Posttraumatisch stresssyndroom

bij Amerikaanse soldaten

 

In het redactioneel van de vorige Nieuwsbrief besteedden we aandacht aan het gebruik van psychofarmaca door frontsoldaten in Irak en Afghanistan, naar aanleiding van een artikel in het weekblad Time. Om het onderwerp wat meer uit te diepen bespreekt dit artikel de recente gegevens over posttraumatisch stresssyndroom (PTSS) bij soldaten en veteranen, aan de hand van enkele artikels die de laatste jaren in de medische pers verschenen.

 

De gevolgen van psychotraumata bij frontsoldaten zijn al lang gekend en uitgebreid beschreven. Tijdens de Eerste Wereldoorlog sprak men over shell shock, Wereldoorlog II veroorzaakte de combat neurosis en sinds 1980 hebben we het over posttraumatic stress disorder (PTSD) of posttraumatisch

stresssyndroom (PTSS). Bij de zoektocht naar literatuur over dit onderwerp valt op hoe zeer het onderwerp leeft bij de Amerikaanse publieke opinie. Intikken in Google van PTSD soldiers veterans levert meer dan één miljoen hits, waaronder enkele wetenschappelijke studies maar vooral heel veel krantenartikels, getuigenissen en blogs van veteranen en familieleden, websites van zelfhulpgroepen enzovoort. Het ontstaan en de symptomen van PTSS worden wellicht duidelijker aan de hand van een casus. Het volgende verhaal werd overgenomen uit de Iraq War Clinician Guide (1).

 

Bruce is een zwarte Amerikaan. Hij is 25 en alleenstaand. Hij is vier jaar reservist bij het leger op het moment dat hij opgeroepen wordt. Op dat moment studeert hij aan een hogeschool en doet hij fervent aan atletiek. Hij is grootgebracht door een alleenstaande moeder, in een sociale woonwijk. Tijdens zijn jeugd was hij meer dan eens betrokken bij kleine incidenten op school en in de wijk, en had hij geregeld te maken met straatgeweld.

In het leger had hij in eerste instantie een opleiding gekregen in een transporteenheid. Als hij weer opgeroepen wordt, krijgt hij een nieuwe training om deel te nemen aan een militaire politie-eenheid in Bagdad. In die tijd beleeft hij plezier aan de sterke spanningen die gepaard gaan met zijn taken. Hij wordt al snel gezien als een informele leider omwille van zijn assertiviteit en agressiviteit. Tijdens de begeleiding van konvooien en het uitvoeren van veiligheidsopdrachten komt hij verschillende keren in de vuurlinie terecht en wordt hij geconfronteerd met dode en gewonde burgers en soldaten. Soms wordt hij overvallen door een gevoel van machteloosheid als zijn eenheid gedwongen wordt om gevaarlijke situaties te omzeilen. Naarmate de situatie in de straten van Bagdad verslechtert, groeit zijn wantrouwen ten aanzien van zijn opdracht. Hij heeft vaak het gevoel dat zijn eenheid onnodig in risicovolle situaties wordt geplaatst.

 

Hij wordt gewond tijdens een routineopdracht. Hij bestuurt een HUMVEE en wordt tijdens een explosie geraakt in zijn hals, arm en been. Iemand anders in het voertuig wordt nog zwaarder gewond. Hij zet zichzelf ‘op de automatische piloot’ en slaagt erin om het voertuig op een veilige plaats tot stilstand te brengen. Als hij eruit springt voelt hij niet veel pijn. Hij wordt naar het militair hospitaal gebracht, waar hij een tijd behandeld wordt. Hij moet weer aan het werk op het moment dat hij nog met krukken loopt en voortdurend pijn heeft omwille van munitiefragmenten die niet uit zijn hals verwijderd werden. Hij heeft woedeaanvallen tegen zijn oversten en tegen de dokters, omdat hij terug naar het front gestuurd is terwijl hij nog niet goed genoeg hersteld is. Hij slaapt steeds slechter, is voortdurend op zijn hoede en ontwikkelt schrikreacties. Hij droomt steeds vaker en intenser over wat er gebeurd is. Ook overdag moet hij voortdurend denken aan het incident en beleeft hij de aanval opnieuw. Hij begint zich in zichzelf terug te trekken, heeft nergens meer plezier in, gaat zijn vrienden uit de weg, voelt zich van hen afgesloten en vindt de toekomst uitzichtloos. Hij wordt doorverwezen naar een psychiater in het militair hospitaal die een SSRI start en ondersteunende psychotherapie.

 

Maar na twee maanden is hij nog steeds niet aan de beterhand, noch fysiek, noch mentaal. Hij wordt almaar depressiever en angstiger. Daarom wordt hij overgebracht naar de psychiatrische eenheid van een ander hospitaal. Hij voldoet aan de DSM-IV criteria van acuut posttraumatisch stresssyndroom en men zet hem op medicijnen en op individuele behandeling; groepstherapie weigert hij. Hij krijgt sertraline, trazodone en clonazepam om de slapeloosheid, angst en nerveuze spanning tegen te gaan. Wegens aanhoudende spanningsklachten worden trazodone en clonazepam vervangen door quetiapine voor de angst en slaapstoornissen en clonidine voor de autonome symptomen. Daar reageert hij beter op. Hij drinkt geen alcohol meer omdat hij gemerkt heeft dat zijn symptomen erdoor verergeren. Op het aanbod om verlof te nemen en thuis te herstellen, reageert hij met gemengde gevoelens. Hij is ongerust dat hij zich ten aanzien van zijn familie en vriendin “vreemd, geïrriteerd of agressief” zou gedragen. Na een behandeling van drie maanden wordt hij gedemobiliseerd in afwachting van zijn definitief ontslag uit actieve dienst. Hij wordt doorverwezen naar het plaatselijk ziekenhuis van de VA (Veterans Affairs) voor opvolging.

 

Om de diagnose van PTSS te stellen moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan (hieronder volgt een samenvatting van de criteria van DSM-IV):

A. De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring die te maken had met (risico op) dood of ernstige verwonding van zichzelf of van anderen. Tot de reacties van betrokkene behoorden intense angst, hulpeloosheid of afschuw.

B. Voortdurend herbeleven van de traumatische gebeurtenis in herinneringen, voorstellingen, akelige dromen, soms in illusies of hallucinaties. Bij blootstelling aan stimuli die de gebeurtenis oproepen kunnen er intens psychisch lijden of hevige lichamelijke reacties ontstaan.

C. Vermijden van prikkels die het trauma oproepen, zoals gesprekken, plaatsen of mensen. Dit kan zich uitbreiden tot een algemeen verminderde belangstelling, gevoelens van vervreemding, beperkt spectrum van gevoelens (bijvoorbeeld niet in staat gevoelens van liefde te hebben).

D. Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid, zoals slaapstoornissen, woede-uitbarstingen of concentratiestoornissen.

E. De symptomen (B tot D) duren langer dan één maand.

F. De stoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke

terreinen.

 

Oorzaken

Men heeft getracht om verklaringen te zoeken voor deze verschijnselen. Het meest gangbare model begint bij een sterk verhoogde alertheid (hyperarousal), een snelle, intense en langdurige reactie op stress. Hierdoor ontstaat een abnormale bezorgdheid over gevaarsituaties of inwendige spanning (verhoogde waakzaamheid, hypervigilance). Deze leidt op haar beurt tot het vermijden van mensen, plaatsen, gedachten en gevoelens die geassocieerd zijn met gevaar. Zo ontstaat emotionele verdoving en sociale isolatie. De onmogelijkheid om de traumatische herinneringen te verwerken en te integreren leidt tot intrusieve herbeleving van onaangename associaties. Elk van bovengenoemde elementen houdt een risico in voor middelenmisbruik: zelfmedicatie met alcohol, drugs of geneesmiddelen. (2)

Als we onze aandacht toespitsen op soldaten die in een oorlog moeten vechten, kunnen we een hele reeks traumatische ervaringen identificeren die een risico op PTSS inhouden.

Een reeks voorbeelden is opgesomd in tabel 1.

 

Sommige van deze incidenten lijken misschien vrij onbeduidend. Men moet echter wel bedenken dat in het burgerleven mensen soms door PTSS worden getroffen na gebeurtenissen die minder ingrijpend zijn, zoals een verkeersongeval. Men kan zich ook de vraag stellen of betrokkenheid bij een 'foute’ agressie of bij slecht te verrechtvaardigen gebruik van geweld op zich extra traumatiserend of PTSS-bevorderend werkt.

 

Voorkomen

Hoeveel teruggekeerde soldaten lijden aan het posttraumatisch stress=syndroom? De National Vietnam Veterans Readjustment Study (4) bestudeerde in 1990 het voorkomen van PTSS bij 830.000 Vietnamveteranen. 15% van de mannelijke veteranen en 8% van de vrouwelijke veteranen leden aan echt PTSS; nog eens 8 tot 11% leden aan symptomen die hun levenskwaliteit verminderden maar niet volledig aan de criteria van PTSS voldeden.

 

Recente berichten spreken over een onrustwekkende toename van PTSS bij soldaten die terugkeerden uit Irak en Afghanistan. Zo zou het aantal nieuwe gevallen van PTSS in 2007 verdubbeld zijn tegenover 2006 (7). Een verklarende factor is wellicht betere registratie, alertheid en bekendheid met het ziektebeeld. Andere mogelijke oorzaken zijn het feit dat er meer gevechten plaatsvinden, de hogere intensiteit van de conflicten in Irak en Afghanistan, de onvoorspelbaarheid en het gevaar van stadsgevechten, het constant risico op bermbommen, de complexe problemen om vijanden van bondgenoten te onderscheiden en tenslotte dat er meer soldaten aan hun 2de, 3de of zelfs 4de missie toe zijn, waarbij de verblijfsduur is opgetrokken van 12 naar 15 maanden (5, 7).

 

De studies die tot op heden gevoerd zijn kunnen deze toename (nog) niet bevestigen. Een belangrijke studiegroep is de Millenniumcohorte, een groep soldaten die hun legerdienst begonnen in het derde millennium. Meer dan 77.000 soldaten die startten tussen juli 2001 en juni 2003 zullen in een longitudinale studie van niet minder dan 22 jaar worden opgevolgd. De eerste bevraging dateert van 3 jaar na het begin van hun dienst (juni 2004 tot februari 2006) bij iets meer dan 50.000 van hen. Aan de hand van de antwoorden op vragenlijsten maakten Smith e.a. (5) een inschatting van het new onset optreden (d.w.z. bij hen die tevoren geen klachten hadden) van PTSS. Er bleek een opvallend verschil tussen de respondenten naargelang ze al dan niet aan gevechten hadden deelgenomen. Zij die in de vuurlinie hadden gestaan vertoonden een driemaal hoger risico op new onset PTSS (7,6 tot 8,7%) dan zij die niet aan gevechten hadden deelgenomen. Bijzondere risicogroepen waren gescheiden personen, vrouwen, rokers, probleemdrinkers en gewone soldaten (risico dubbel zo hoog als bij officieren).

Deze cijfers lijken vrij laag in vergelijking met wat andere studies, zoals de bovengenoemde Vietnam-veteranenstudie, ons vertellen. Hoge e.a. vonden in 2004 over de gehele studiepopulatie een verhoging van het voorkomen van PTSS van 5% voor vertrek (ongeveer het gemiddelde van de Amerikaanse bevolking) naar 12,9 % bij terugkeer van het Iraakse front. (3) Ook Milliken e.a. kwamen in 2007 tot hogere cijfers. Zij vergeleken de vragenlijsten die door meer dan 100.000 soldaten werden ingevuld vlak na hun terugkeer (Post Deployment Health Assessment, PDHA) en na zes maanden thuis (Post Deployment Health ReAssessment, PDHRA). Er bleek in dat half jaar een opvallende toename te zijn van het voorkomen van PTSS, vooral bij reservisten (van 12,7% naar 24,5%) maar ook bij de beroepssoldaten (van 11,8 naar 16,7%). Het percentage reservisten dat de diagnose kreeg van mogelijke depressie, angststoornis of PTSS steeg van 17,5 naar 35,5%. De bezorgdheid om ondermeer echtelijke conflicten nam in die zes maanden met een factor vier toe, wat de zware belasting illustreert voor de familierelaties. (6) Maar ook het aantal gevechtservaringen speelt een belangrijke rol in de kans op het ontwikkelen van PTSS. Zo vonden Hoge e.a. bij Irak-veteranen een bijna lineaire relatie tussen het aantal meegemaakte vuurgevechten en het risico op PTSS: 4,5% voor soldaten die in geen enkel vuurgevecht betrokken waren, 9,3% bij één of twee vuurgevechten, 12,7 % bij drie tot vijf, en zelfs 19,3 % bij meer dan vijf vuurgevechten (3).

 

Middelengebruik

Het gebruik van alcohol en drugs is erg frequent bij PTSS. Het is vaak een poging om angstgevoelens op te heffen, om de alertheid te verbeteren, om traumatische herinneringen te onderdrukken, om de emotionele verdoving en sociale isolatie te versterken, of integendeel het vermogen terug te vinden plezier te beleven en zich met anderen verbonden te voelen (2).

Soldaten die hebben deelgenomen aan gevechten vertoonden, in vergelijking met hen die niet aan gevechten deelnamen, een significant verhoogd risico om met overmatig drinken te beginnen, zowel wat chronisch drinken betreft (heavy weekly drinking, OR 1.63), binge drinking (OR 1.46) als alcoholgerelateerde problemen (OR 1.63). De grootste risicogroepen zijn jonge soldaten, mariniers, blanken, diagnose PTSS of depressie, rokers. Zo hadden jonge soldaten (geboren na 1980) een zevenmaal hoger risico op binge drinking en vijfmaal hoger risico op alcoholgerelateerde problemen in vergelijking met hun oudere strijdmakkers (geboren voor 1960). (8)

 

Suïcide-risico

Het posttraumatisch stresssyndroom houdt een verhoogd risico op zelfdoding in. Ook bij oorlogsveteranen is dit een schrijnend probleem waar de Amerikaanse media bijna dagelijks over berichten. Het Department of Veterans Affairs (VA) installeerde in 2006 een telefonische suïcide-preventielijn onder de slogan ‘It takes the courage and strength of a warrior to ask for help.’ De telefoonlijn kreeg in het eerste jaar meer dan 22.000 oproepen.

Kang e.a. (9) vonden bij Irak- en Afghanistanveteranen geen verhoogd suïcide-risico in vergelijking met het gemiddelde van de algemene bevolking. Het gaat wel om een groep gezonde mannen bij wie de verwachte mortaliteit slechts half zo groot is als in de algemene bevolking en ook het suïcide-risico ligt bij jonge soldaten in principe 20-30% lager. Er is dus wel degelijk een toegenomen risico, vooral in de eerste jaren na blootstelling aan oorlogsomstandigheden. Volgens pas gepubliceerde statistieken van de VA bereikte het aantal zelfdodingen onder veteranen in 2006 een record, met 46 per 100.000 in de leeftijdsgroep van 18 tot 29 jaar, vergeleken met 20 per 100.000 bij burgers van dezelfde leeftijdsgroep (10). Alles wijst er op dat er meer slachtoffers vallen door zelfdoding dan er soldaten sneuvelen op het slagveld.

 

Aanpak

Op de aanpak van PTSS bij veteranen zullen we hier niet in detail ingaan. Deze omvat een warme en begripvolle omgeving, individuele therapie (in de eerste plaats cognitieve gedragstherapie), groepstherapie en medicamenteuze ondersteuning. Begeleiding van de familieleden is een onmisbaar element.

Nu meer wetenschappelijke studies PTSS onder de aandacht brengen zullen de overheden wellicht maatregelen trachten te nemen om het probleem in te perken. Een vroege aanpak wordt in legerhandboeken aanbevolen (1), en steunt op het PIES-principe (Proximity of treatment close to the front; Immediacy of treatment; Expectancy of Return to Duty; and Simplicity of intervention). Deze ‘front-psychiatrie’ wil echter koste wat kost vermijden om de betrokken soldaten een etiket van ziekte (zoals PTSS) op te plakken. Voor de veldhospitalen is combat stress immers een normale, zij het soms hevige reactie waarvan de meesten na een tijdje spontaan zullen herstellen. En vermits er zonder diagnose geen adequate therapie wordt ingesteld is het maar de vraag of er van vroege behandeling wel echt sprake kan zijn.

De klinieken van het Department of Veterans Affairs (ressorterend onder het ministerie van Defensie) hebben zeer veel ervaring en deskundigheid opgebouwd in de opvang en behandeling van oorlogsinvaliden – en daar moeten we ook de PTSS-patiënten bij rekenen. Hoge e.a. (3) melden dat 4 op 10 soldaten met een psychische stoornis geïnteresseerd zijn in professionele begeleiding, ongeveer 1 op 3 kreeg ook daadwerkelijk begeleiding in het laatste jaar. Redenen om geen begeleiding te zoeken zijn ondermeer tijdgebrek (45%), schrik voor carrièreschade (50%), angst om het vertrouwen van kameraden te verliezen (59%) of om als zwak te worden aangezien (65%).

Hoe langer hoe meer blijkt dat de VA-klinieken het probleem niet meer de baas kunnen. De honderdduizenden getraumatiseerde soldaten kunnen er niet meer allemaal terecht voor begeleiding. De VA begint dat zelf te beseffen en roept eigenlijk min of meer de hulp in van de reguliere gezondheidszorg. Zo verscheen recent de tweede uitgave van de Iraq War Clinician Guide (1). Het is een uitgebreide handleiding voor de opvang van Irak-veteranen met psychische problemen, met als doelgroep huisartsen en andere clinici die teruggekeerde soldaten verzorgen. Het boek bespreekt diverse aspecten van de zorg voor veteranen. Zo komen ondermeer ter sprake: de psychiatrische voorzieningen aan het front, psychiatrische aandoeningen in oorlogstijd, specifieke kenmerken van de oorlog in Irak, behandelingsrichtlijnen bij PTSS, begeleiding van gewonden en geamputeerden (hoog risico op PTSS), omgaan met agressie en controleverlies, middelenmisbruik, begeleiding van rouwende soldaten, opvang van seksueel getraumatiseerde militairen en tenslotte middelenmisbruik in oorlogstijd.

 

Besluit

De Verenigde Staten tellen op dit ogenblik ongeveer 25 miljoen veteranen. De prevalentie van PTSS in deze groep is niet nauwkeurig te bepalen, maar een cijfer in de orde van 10 tot 20% lijkt als schatting niet overdreven. Dat wil zeggen dat we spreken over vele honderdduizenden jonge mannen en vrouwen die, vaak voor het leven, getekend zijn door vreselijke ervaringen op het slagveld. Emotionele instabiliteit, depressie, slaapproblemen, relatiestoornissen, alcoholverslaving en suïcide-risico zijn hun trieste lot. Het probleem lijkt de laatste jaren toe te nemen als gevolg van de oorlogen in Afghanistan en Irak. Meer en langer lopende studies zullen duidelijk maken wat de uiteindelijke impact is van oorlog op die andere, door de vredesbeweging soms vergeten, slachtoffers van het geweld: de soldaten.

 

Bronnen

(1) Iraq War Clinician Guide is een uitgave van Department of Veterans Affairs, National Center for PTSD.

Te downloaden op www.ncptsd.va.gov/ncmain/ ncdocs/manuals/iraq_clinician_guide_v2.pdf

(2) Corrigan e.a., Substance Use Disorders and Clinical Management of Traumatic Brain Injury and Posttraumatic Stress Disorder,

JAMA 2008;300(6):720-721

(3) Hoge e.a., Combat Duty in Iraq and Afghanistan, Mental Health Problems, and Barriers to Care, NEJM 2004; 351(1): 13-22

(4) Kulka e.a., 1990, besproken op http://www.ncptsd.va.gov/ncmain/ncdocs/fact_shts/fs_nvvrs.html

(5) Smith e.a., New onset and persistent symptoms of post-traumatic stress disorder self reported after deployment and combat exposures: prospective population based US military cohort study, BMJ 2008;336;366-371

(6) Milliken e.a., Longitudinal Assessment of Mental Health Problems Among Active and Reserve Component Soldiers Returning From the Iraq War, JAMA 2007;298(18):2141-2148

(7) http://healthandsurvival.com/2008/05/27/ 40000-us-soldiers-with-ptsd/

(8) Jacobson e.a. Alcohol Use and Alcohol-Related Problems Before and After Military Combat Deployment,

JAMA 2008;300(6):663-675

(9) Kang e.a., Risk of Suicide Among US Veterans After Returning From the Iraq or Afghanistan War Zones, RESEARCH

LETTERS, JAMA. 2008;300(6):652-653

(10) http://www.usatoday.com/news/military/ 2008-09-08-Vet-suicides_N.htm

 

Tabel 1

Gevechtservaring (soldaten in Irak)                             Frequentie (%)

          

Aangevallen geweest of in hinderlaag gevallen                          89

Beschoten geweest door raketten, artillerie of mortiervuur          86

Beschoten geweest door kleine wapens                                      93

De vijand onder vuur hebben genomen                                      77

Verantwoordelijk zijn voor de dood van een vijandige soldaat     48

Verantwoordelijk zijn voor de dood van een burger                     14

Lijken of menselijke resten gezien hebben                                 95

Lijken of menselijke resten hebben moeten hanteren                   50

Dode of zwaar gewonde Amerikanen gezien hebben                   65

Iemand persoonlijk kennen die gedood of zwaar gewond werd    86

Deelname aan ontmijningsoperaties                                            38

Zieke of gewonde vrouwen en kinderen gezien die je niet

kon helpen                                                                                69

Zelf gewond geraakt                                                                  14

Beschoten maar gered door beschermende kleding                      8

Strijdmakker vlakbij gedood of gewond                                     22

Huizen en gebouwen moeten doorzoeken                                   80

Lijf aan lijf gevechten                                                               22

Het leven van een burger of een soldaat gered                            21