Symposium 20 mei, WKZ-Utrecht

 

Bijwerkingen van de oorlog

 

Met het uitzenden van militairen naar de gevaarlijke Afghaanse provincie Uruzgan heeft Nederland een nieuwe stap gezet op het pad van ‘Vredesmissies’ . Deze militairen komen gelukkig meestal weer heelhuids thuis, maar voor een deel van hen beginnen dan pas de problemen. Posttraumatische stress-stoornis (PTSS) en andere gezondheidsklachten nemen in omvang toe naarmate de uitzendingen een minder vreedzaam karakter

krijgen.

 

Een aantal van de huidige missies maakt deel uit van de War on terror.  In een huis-aan-huisfolder wordt verteld wat u kunt doen tegen terrorisme. Maar wat doet de terrorismedreiging eigenlijk met de gewone burger? Symposiumvoorzitter Jannes Mulder introduceert beide sprekers en geeft als eerste Jos Weerts het woord.

 

Drs. Jos Weerts, Veteraneninstituut.

Op de weg terug. Onderzoek naar veteranen met psychische trauma’s

Jos Weerts oud-voorzitter van de NVMP, werkt tegenwoordig als hoofd van het kennis- en onderzoekscentrum (KOC) van het Veteraneninstituut.

De bekende groep van de ‘oude’ veteranen (politionele acties, Korea) neemt in aantal af. Daarnaast groeit het aantal ‘nieuwe’ veteranen die terugkeren van VN-operaties. Een veteraan is dan ook niet per definitie oud. Het gaat om een voormalig militair die niet meer in dienst is en minstens eenmaal is uitgezonden op een internationale missie. De jongste veteraan is 20 jaar.

Het KOC is het Kennis- en Onderzoekscentrum voor zorgverlening aan militaire oorlogsgetroffenen en in het bijzonder de slachtoffers van vredesoperaties. In die hoedanigheid verzamelt het KOC kennis uit internationale onderzoeken en doet zelf ook eigen onderzoek onder veteranen. De afgelopen jaren is er een sterk toenemende vraag onder veteranen naar hulp. Het gaat om zo’n 60-70 verzoeken per maand.

 

Een casus wordt besproken ter illustratie. Een veteraan van 35 jaar heeft als militair gediend in Cambodja en Bosnië. Hij woont nu samen, nadat eerder een huwelijk is mislukt. Hij krijgt eenmaal uit dienst, problemen: raakt aan de drank, vertoont agressief gedrag, komt in schulden, lijdt aan slapeloosheid, zijn huwelijk eindigt in een scheiding. Tenslotte is het zijn huidige partner (dat gebeurt vaker) die contact opneemt. “Het kan zo echt niet meer met hem”. Daarna komt hij in een heel traject terecht. Na de aanmelding kan de veteraan/ militair uit dit voorbeeld weer tijdelijk terug in dienst, zijn schulden worden gesaneerd, hij gaat in therapie bij het Centraal Militair Hospitaal. Daarna krijgt hij vervolgens eervol ontslag, hij wordt geholpen met het vinden van werk, zijn relatie bloeit weer op. Hij bezoekt enkele malen bijeenkomsten van de Bond van Militaire Oorlogs- en dienstslachtoffers (BNMO), om zijn ervaringen met lotgenoten te delen.

Er is veel internationaal onderzoek gedaan naar psychische problemen bij veteranen. Het onderzoek van Kulka e.a. in 1990 bij de Vietnam-generation vormt een mijlpaal. In het algemeen geldt, dat blootstelling aan trauma’s kan leiden tot een posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Al naargelang de blootstelling intenser en langer was kunnen daarbij vaker meervoudige stoornissen optreden, co-morbiditeit met stemmingstoornissen, angststoornissen en alcoholverslaving. Dit laatste wordt door de veteranen eerder als zelfmedicatie gezien, ‘als ik niet drink slaap ik niet’. Een onderzoek uit 1995 bij veteranen aangesloten bij de BNMO toonde een alarmerend percentage van 23% posttraumatische stress aan. Voor veteranen in het algemeen was dit 7%. Het gaat hier om de oudere generatie (WO II, Indonesië, Korea). Uit een onderzoek onder bijna 4000 veteranen van vredesoperaties (uitgezonden vanaf 1979) blijkt dat in het algemeen:

- 70% met een ‘goed gevoel’ op de missie terugkijken;

- 20% aanpassingsproblemen ervaren;

-  bij 4 à 5% sprake is van een PTSS.

 

Gekeken naar de behoeften van de veteranen na terugkeer wenst:

- 75% actieve nazorg

- 27% had behoefte aan hulp (maar 50% hiervan zocht geen hulp)

- 97 % wenst een centraal adres waar ze met vragen om hulp terecht kunnen.

 

Al naargelang de missie zijn er natuurlijk wel verschillen, de ene missie levert meer klachten op dan de andere. Waarschijnlijk hebben die klachten meerdere oorzaken.

 

Zo kwamen er uit het post-Cambodja-onderzoek als mogelijke oorzaken naar voren:

- infectieziekte (amoebedysenterie);

- malaria profylaxe (Mefloquine of Lariam wordt dikwijls als oorzaak genoemd);

- vaccinaties;

- traumatische ervaringen.

 

Ook bleken er relaties te bestaan tussen de klachten en factoren als:

- korte voorbereidingstijd;

- negatieve perceptie van de missie;

- problemen thuisfront;

- negatieve evaluatie van levensomstandigheden;

- aanpassingsproblemen;

- lage self efficacy;

- zwakke intern locus of control;

- somatische attributies;

- geringe mate van sociale steun.

 

In zijn algemeenheid blijken gezondheidsproblemen vaker voor te komen bij:

- jongere leeftijd;

- alleenstaanden;

- werkloosheid;

- negatieve terugblik op missie;

- problemen tijdens missie;

- moeizame aanpassing na terugkeer.

De problemen bij veteranen zijn van zulke aard dat blijvende aandacht voor medische en psychosociale problemen gewenst is en een continue gegevensverzameling onder veteranen verzekerd moet blijven.

 

Het onderzoek dat hierboven is beschreven heeft als belangrijke beperking dat het retrospectief is. Je vraagt aan een steekproef hoe het vroeger met hun gezondheid was gesteld. Dat geeft zo goed als zeker een vertekend beeld en kan maar moeilijk tot het identificeren van oorzaken leiden. Daarom is onlangs besloten om prospectief onderzoek te verrichten. Bij dit onderzoek worden gegevens verzameld voorafgaand aan, tijdens en na de uitzending. Zo wordt het mogelijk veranderingen in de gezondheid te registreren en het verband met mogelijke oorzaken na te gaan. Dergelijk onderzoek wordt thans uitgevoerd bij het Centraal Militair Hospitaal en bij de Faculteit Sociale Wetenschappen van de Universiteit Utrecht.

 

Gelukkig is niet alles negatief aan een uitzending. De meerderheid van de veteranen vindt dat zij door de uitzending sterker zijn geworden. Als positieve factoren worden genoemd:

emotionele groei, verrijking van het persoonlijke leven, sterker, zelfbewuster geworden, identiteit en competenties toegenomen, in staat moeilijkheden te overwinnen en waardering voor het huidige leven.

 

Prof. dr. Berthold Gersons, hoogleraar psychiatrie.

Het effect van terreur op mens en samenleving.

Tijdens een bezoek aan Belfast sprak Gersons met getroffen mensen - katholieken en protestanten - die

vreselijke dingen hadden meegemaakt. Uit hun gesprekken blijkt dat zij over ‘de ander’  de meest verschrikkelijke denkbeelden hebben. De beeldvorming leidt tot stereotypering en dehumanisering: zij zijn slecht en wij zijn goed. Het denken van deze mensen wordt voor het grootste deel bepaald door de enorme emotie die ze ervaren. Na 11 september zag je ook iets dergelijks: het is ‘wij’ tegen ‘zij’. Wij brengen vrede en democratie; zij zijn ‘schurkenstaten’.

 

Wat gebeurt tijdens een ‘ramp’?

Eerst is er het verlies van controle vanwege het onverwachte en onbekende. Daarnaast ontstaat het gevoel van onveiligheid, de gezamenlijke veiligheid is weg. Je ontleent veiligheid aan elkaar. Doordat het angstsysteem geactiveerd wordt ren je allemaal dezelfde kant op. In de dierenwereld gebeurd iets soortgelijks wanneer een kudde wordt aangevallen. Overigens moet men bij kuddes niet uitkijken voor de grote troep maar wel voor het eenzame, afgescheiden mannetje, dat niet terug kan vallen op de gezamenlijke veiligheid en daarom gevaarlijk en onvoorspelbaar gedrag kan vertonen. De ‘traumatische’ ervaringen na een ‘ramp’ blijven je lang bij, het angstsysteem blijft geactiveerd hoewel dat niet meer nodig is. Bijvoorbeeld na een inbraak blijft er nog lang angst en alertheid bestaan alhoewel de kans dat binnen afzienbare tijd de inbreker nog eens terugkeert vrij gering is.

 

De ramp na de ramp

Wat je ervaart na een ramp is allereerst ongeloof en verbijstering, een gevoel van onwerkelijkheid. Later is er sprake van angst, slecht slapen, schrikreacties. Maar ook woede en irritaties. Wat je ziet na een ramp is dat eerst iedereen elkaar gaat helpen. Dat schept een band en wordt als positief ervaren (Honeymoon). Maar na verloop van tijd, eenmaal uitgeput van alle activiteit slaat de desillusie toe. Er is sprake van een verstoring van het denken. Door de verhoogde angst is er een afname van controle en treedt verhoogde stereotypering op. Zie figuur 1.2.

 

Inleven in terroristen

Zijn terroristen ‘gek’? Nee zeker niet, een aanslag immers vereist vakwerk en grondige kennis en timing. Het boek Terror in the Name of God van Jessica Stern beschrijft zorgvuldig de wereld van de terrorist. Terroristen zien zichzelf als ‘zeer anders dan de anderen’. Veelal is het een minderheidsgroep die zich onderdrukt voelt. Er is sprake van groupthink, “dit is hoe wij tegen de wereld aankijken.” Er is sprake van losmaking van de wereld en overgave aan een leider, een goeroe-achtig iemand. Nodig om te komen tot aanslagen is ‘dehumanisering’ van de slachtoffers. Daarmee wordt random killing mogelijk. In Belfast zie je zo’n soort situatie waarbij katholieken en protestanten elkaar zien als stereotiepe slechteriken.

 

Wat te doen?

Daar is geen eenduidig antwoord op want terrorisme komt uit verschillende dingen voort en kent geen eenduidige achtergrond. Angstgevoelens hebben een grote invloed op het menselijke handelen. Je zou eerst uit moeten leggen welke effecten dat heeft op ons gedrag. Vrees wordt veelal aangeleerd, men is voor onweer banger op het platteland dan in de stad. Risico’s zul je uiteindelijk moeten leren aanvaarden. Maar anderzijds heeft Nederland juist een hoog veiligheidsgevoel: alles moet perfect voor elkaar zijn.

 

Forumdiscussie

Naast Jos Weerts en Berthold Gersons neemt Leon Wecke, Nijmeegs polemoloog van het CICAM plaats in het forum.

 

In hoeverre beïnvloedt angst voor terrorisme onze gedragingen?

Wecke: Angst en vrees worden deels aangepraat. Onderzoek toont aan dat indien gevraagd wordt: “Wat vindt u het grootste probleem?”, 40% van de Nederlanders antwoordt: “Het terrorisme”. Dit is veel hoger dan in omringende landen. Het is dus ook een kwestie van aanpraten/leren, zeker als er huis aan huis een folder wordt verspreid waarin wel een probleem wordt geconstateerd maar geen oplossing wordt aangedragen. De kans dat je een verkeersongeval krijgt is vele duizenden malen groter dan dat je slachtoffer wordt van een terroristische aanslag. Gersons: Zo’n folder, ik heb er zelf aan meegewerkt, is altijd rampzalig. Wij zijn in Nederland enorm doelgericht, alles moet georganiseerd, alles moet perfect voor elkaar zijn. Daarom ook zo’n folder ‘voor het geval dat’. Anderzijds bleef bij de Bijlmerramp onduidelijkheid bestaan over wat er nu precies in dat vliegtuig zat. Daardoor raakten de mensen in paniek, steeg hun wantrouwen en geloofden ze uiteindelijk de overheid niet meer.

 

Is die angst bij veteranen ook niet opgeklopt?

Weerts: Nee, militairen weten dat potentieel traumatische ervaringen deel uitmaken van hun werkelijkheid. Aan de ene kant is er een doelgerichte aanpak, bijvoorbeeld in de voorbereiding en het hanteren van situaties tijdens operaties. Aan de andere kant zijn er vragen, als “Hoe ga je er mee verder, na een uitzending?” In het algemeen zijn wij ons te weinig bewust van het feit dat het leven niet voorspelbaar is.

 

 Mensen met klachten gaan de dienst weer in. Je probeert mensen te helpen bij wie de emmer is overgelopen. Kun je niet beter ingrijpen voordat de emmer overloopt? Primaire preventie dus.

Weerts: Uiteraard is dat erg belangrijk, maar werkt alleen als er sprake is van een grote, brede aanpak met een pakket van maatregelen.

 

De commandant ter plekke heeft geen psychosociale opleiding en kan geen signalen herkennen dat die emmer aan het overlopen is.

Weerts: Bij risicovolle missies gaan sociaal-medische teams mee. Dit gebeurt ook nu bij de uitzending naar Afghanistan. Overigens kan de beste commandant niet alle narigheden voorkomen.

 

Maar er wordt zelfs geen informatie verstrekt uit de debriefing, als het niet goed met iemand gaat.

Weerts: Debriefing is een methode uit vroegere dagen al wordt de term nu nog gebruikt. Afgezien daarvan, bij een contact tussen een hulpverlener en een militair is geheimhouding verplicht, net als bij hulpverleningscontacten in het algemeen. Gersons: debriefing heeft bovendien geen aantoonbaar effect op dit soort klachten. Ga er maar vanuit dat 1:5 uit Uruzgan zal terugkomen met ernstige klachten

 

20% komt dus met problemen terug(!). Ik heb het idee dat de staatssecretaris die mensen teveel links laat liggen, het is een maatschappelijk probleem, maar men zwijgt het dood.

Wecke: Defensie realiseert zich het probleem wel maar vanuit hun winst en verlies oogpunt accepteren ze het als verlies. Bij meer protestacties (laat je stem horen) zou de zaak van de veteranen gediend zijn.

Weerts: Ik ben het in een bepaald opzicht eens met de vraagsteller: mensen met psychische problemen dreigen het contact met hun omgeving te verliezen. Dat is ook een risico bij veteranen met psychische problemen. Vaak wordt er gepraat in wij-zij-termen, waarbij het probleem altijd iets van de ander is, iets dat buiten de gewone, dagelijkse realiteit en routine staat. Goede zorg moet erop gericht zijn dat een veteraan met problemen niet ‘uitgestoten’ wordt. Een veteraan met psychische problemen raakt vaak het contact met zijn omgeving en de maatschappij kwijt. Juist dat is een gevaarlijke ontwikkeling. Je moet, net als in de dierenwereld, als ik het beeld van professor Gersons overneem, oppassen voor het eenzame mannetje, de uitgestotene, die zich niet gedekt voelt door de groep. Deze mensen kunnen voor henzelf of voor anderen een gevaarlijk gedrag gaan vertonen.