Indrukwekkend artikel in het medisch vakblad The Lancet

Dramatische toename Iraakse burgerslachtoffers na invasie

 

Het medisch vakblad The Lancet heeft een indrukwekkend artikel gepubliceerd over het aantal burgers die na de invasie van Irak in maart 2003 gestorven zijn (on-line op 29 oktober).

 

De belangrijkste bevindingen zijn dat het risico op overlijden in Irak 2,5 keer hoger werd geschat na de invasie (betrouwbaarheids-intervallen (B.I.) van 95%: 1.6 - 4.2). De auteurs schatten dat ongeveer 98.000 (B.I.: 8.000 -194.000) Iraakse burgers tot nu toe meer gestorven zijn, dan normaal gesproken het geval geweest zou zijn, aan de hand van de gegevens van 97% van alle bevolkingsclusters die zijn geanalyseerd. In dit onderzoek is het omsingelde soennitische verzetsbolwerk Fallujah (3% van de clusters) niet meegerekend. Anders zou het aantal slachtoffers nog hoger geweest zijn.

 

Argwaan bij pers, overheid en publiek

Deze studie is echter met argwaan door een deel van de pers en van de gezaghebbende spreekbuizen van de regeringen ontvangen. Ook bij een deel van het publiek is deze studie niet goed begrepen. Sommigen hebben zelfs brieven naar kranten verstuurd, bijvoorbeeld de NRC, waar dit artikel als stemmingmakend genoemd werd. Zij klagen over de onbetrouwbaarheid van de gebruikte,  op mondelinge informatie gebaseerde, statistische methode. Voornamelijk het woordje ‘geschat’ wekt onbegrip. Het is alsof veel mensen denken dat statistisch onderzoek per definitie onbetrouwbaar zal zijn. Als artsen, betrokken bij de problematiek van oorlog en vrede, is het onze plicht om de consequenties van oorlogen voor de volksgezondheid nauwlettend te analyseren.

 De gevolgen van wat men collateral damage noemt, kan ons niet onverschillig laten. De grote waarde van het artikel van The Lancet is dat de onderzoekers deze gevolgen van de oorlog op betrouwbare wijze hebben geprobeerd te onderzoeken, ondanks de beperkingen van de oorlogsomstandigheden die in Irak nog heersen.

 

Hoe hebben de onderzoekers het probleem aangepakt?

Uiteraard hebben de huidige oorlogsomstandigheden in Irak een aantal beperkingen opgelegd. De onderzoekers hebben een methodiek toegepast die in de sociale geneeskunde in sommige situaties gebruikt wordt, namelijk de methode van interviews van  delen van de populatie. Ze hebben Irak verdeeld in 33 clusters elk met 30 huishoudens verspreid over Irak volgens een random keuze. Op deze wijze hebben zij ongeveer 990 huishoudens bezocht en 6300 individuen geïnterviewd. De onderzoekers hebben hen ondervraagd over de samenstelling van de huishoudens en over de geboorten en sterfgevallen sinds januari 2002 tot het begin van de

oorlog (18 maart 2003) en sinds 19 maart tot september 2004 (tussen 8 en 20). De datum, oorzaak en omstandigheden van alle gevallen werden genoteerd, in het bijzonder de gewelddadige sterfgevallen. De aantallen sterfgevallen in de maanden na de invasie werden vergeleken met die in de periode ervoor. Uit deze vergelijking hebben ze het relatieve risico van overlijden als gevolg van de invasie en de bezetting daarna geschat.

 

Onderzoekgegevens zorgvuldig gewogen

In de periode vóór de invasie zijn er 275 geboorten en 46 sterfgevallen vermeld. Dit betekent een mortaliteit (aantal gestorven per 1000 mensen per jaar) van 5.0 (95% B.I.: 3.7 - 6.3). In de periode na de invasie zijn er 366 geboorten en 142 sterfgevallen geteld; dus een mortaliteit van 12.3 (95% B.I.: 1.4 - 23.2). De spreiding echter is zeer groot. Hoe komt dit? De onderzoekers hebben opgemerkt dat deze grote variabiliteit vooral is veroorzaakt door de gegevens uit de cluster Fallujah, die sterk afwijken van die van de andere clusters. Dit is wat in de statistiek een ‘outlier’ wordt genoemd. Als de gegevens uit Fallujah worden weggelaten vermindert de na-oorlogse mortaliteit en wordt 7.9 (95% B.I.: 5.6 - 10.2). Deze verfijnde analyse van de statistische gegevens wekt het vertrouwen dat de onderzoekers hun gegevens op een zorgvuldige wijze gewogen hebben.

 

Doodsoorzaak

De belangrijkste doodsoorzaken vóór de oorlog waren: hartinfarct, cerebrovasculaire aandoeningen, en chronische ziektes. Na de oorlog werd geweld veruit de belangrijkste doodsoorzaak, 51% van alle gevallen, inbegrepen  Fallujah, en 24% indien Fallujah uit de analyse wordt gelaten.  Sinds het begin van de oorlog is het risico op een gewelddadige dood in Irak geschat als 58 (B.I.: 8.1 – 419) keer hoger dan daarvoor. De meeste omgekomen burgers zijn vrouwen en kinderen. Zij lieten het leven bij militaire acties, voornamelijk luchtaanvallen door de coalitietroepen.

 

Hoe betrouwbaar is deze studie?

Mijns inziens hebben de auteurs gedurfd een zeer moeilijk onderzoek aan te pakken, door een risicovolle methodiek toe te passen. Hun analyse lijkt me de toets van de kritiek te kunnen doorstaan. Ze hebben op zorgvuldige wijze het bevolkingsonderzoek uitgevoerd. De beperkingen en valkuilen van het onderzoek komen zeer duidelijk naar voren in de rapportage van The Lancet. Uiteraard is het mogelijk kritiek te hebben op de methodiek, maar de rapportage is helder en in principe controleerbaar.

De resultaten hebben een behoorlijke marge van onzekerheid. Dit wordt door de auteurs echter niet versluierd. Dat deze onzekerheid door de oorlogsomstandigheden wordt veroorzaakt is meer dan duidelijk. In dit verband is het geval van de cluster van Fallujah een evident voorbeeld. 

 

Goedkeuring

Het onderzoek is goedgekeurd door de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Committee on Human Research en uiteraard door de Editorial Board van The Lancet. Dit geeft aan de lezers de garantie dat dit onderzoek, ondanks alle beperkingen,  serieus genomen dient te worden.

 

Auteurs

De auteurs zijn Les Roberts, Riyadh Lafta, Richard Garfield, Jamal Khudhairi en Gilbert Burnham. De eerste en laatste auteur zijn verbonden aan the Center for International Emergency and Refugee Studies, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, USA, de tweede en vierde aan de Department of Community Medicine of Al-Mustansriya University, Baghdad, Irak, en de derde aan de School of Nursing, Columbia University, New York, USA.