A balanced approach to strengthening systems and protecting people

 

Terrorism and Public Health

 

De aanslagen op het WTC en het Pentagon op 11 september 2001 en de antrax-poederbrieven kort hierna, waren de aanleiding tot het verschijnen in 2003 in de Verenigde Staten van Amerika van een lijvig standaardwerk over public health in relatie tot terrorisme.

 

Het is de verdienste van de auteurs  (waarvan we Victor Sidel kennen als IPPNW-voorzitter, en gastdocent aan de universiteit van Leiden), om een keur van deskundigen om zich heen te verzamelen, die elk vanuit hun vakgebied met kennis van zaken kunnen spreken over de gang van zaken bij de aanslagen op 11 september en mogelijk te verwachten andere aanslagen. Het boek is daarmee een uitputtende beschouwing geworden van de verschillende aspecten van de gezondheidszorg welke in het geding zijn bij een dergelijke terroristische daad. De sterke en zwakke kanten van het gezondheidszorgsysteem bij een dergelijke grootschalige ramp worden geanalyseerd; verbeterpunten worden besproken; een overzicht wordt gegeven van de aard van de mogelijke bedreigingen in de toekomst en hoe hierop gereageerd kan worden.  

 

Deel 1. Samenvatting van de gebeurtenissen in New York in 2001 en de reactie hierop van het systeem van gezondheidszorg

Vanuit de definitie van terrorisme wordt het belang van een goede organisatie van de gezondheidszorg beschreven. Terrorisme is immers bewust gekozen geweld, met de bedoeling om angst te zaaien bij grotere groepen mensen, welke zo mogelijk verder reikt dan de rechtstreeks getroffenen. Deze angst kan leiden tot verlamming of extreme tegenreactie, welke beide minder heilzaam zijn.  Een rustige en waardige reactie door de overheid in samenwerking met de professionele hulpdiensten, welke haar ter beschikking staan, leidt daarentegen tot minder overspannen reacties en betere verwerking van het aangedane leed. De wijze waarop de bevolking van Londen in de Tweede Wereldoorlog omging met aanvallen op hun stad, wordt als positief voorbeeld gesteld. Daarnaast is de ervaring die opgedaan is met natuurrampen en vliegtuigongelukken van voordeel gebleken bij de aanpak van de aanslagen zoals deze op 11 september 2001 plaatsvonden. De situatie in New York had als bijzonderheid dat in aanvang de communicatiemiddelen via de telefoon beperkt waren. Het optreden van de burgemeester via de radio en tv heeft er voor gezorgd dat mensen wisten wat ze konden doen of moesten laten. Door de gezondheidszorgautoriteiten werden in de eerste uren opvangposten ingericht in scholen, ziekenhuizen kregen via faxen informatie over de aanpak van de mogelijke aanwezigheid van schadelijke stoffen als asbest, dioxine en benzeen, medische materialen, persoonlijke beschermingsmiddelen, voedsel en kleding werden in grote hoeveelheden aangevoerd en de tracering van doden en gewonden werd gecoördineerd.

 

Op de plaats van de aanslag werden voorlichtingsfolders verspreid over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en hoe om te gaan met uitputtings- en spanningsklachten. Daarnaast waren adhoc-teams ter plaatse om die hulpverleners aan te spreken die geneigd waren teveel risico te nemen. Ten aanzien van de

antraxbrieven bleek een duidelijke krachtdadige aanpak met isolering van de haarden en voorlichting aan de bevolking te leiden tot terugkeer van de rust. Ziekenhuizen werden via internet ingelicht over het stellen van de diagnose (huidfoto’s, longfoto’s).

De omgang met depressies en posttraumatische stress als gevolg van de aanslagen leidde tot een minder eenduidige aanpak. Ook hier bleken maatregelen ter opvang en bescherming van getroffenen beperkt te zijn tot wat de stand van de klinische wetenschap te bieden heeft. Debriefing en eye-movement-desensitisation, zoals ook bij ons toegepast na traumatische gebeurtenissen, zijn nog onvoldoende gestandaardiseerd, en bekend is dat ook averechtse reacties kunnen optreden. Hierdoor werd afgezien van dergelijke maatregelen, en slechts korte interventies aangeboden (what happened?, how are you dealing with it?). De gebeurtenissen in New York hebben duidelijk gemaakt dat de algemene of publieke gezondheidszorg bij rampen sterk afhankelijk is van de stand van de medische wetenschap.

 

De eerste reacties van instellingen voor algemene gezondheidszorg

In het eerste deel van het boek worden de eerste reacties van instellingen voor algemene gezondheidszorg, in samenhang met het bestuursapparaat en de professionele hulporganisaties zoals brandweer, politie en anderen op de aanslagen van 11 september 2001 beschreven. De rol en plaatsbepaling van deze instellingen wordt gevormd door de resultaten welke in het verleden geboekt zijn op het gebied van algemene preventie, zoals vaccinaties, veiligheid van voedsel, water en lucht en publiekscampagnes ten aanzien van het voorkomen van hartvaatziekten. Daarnaast is de taak van deze instellingen om zodanige maatregelen te nemen, dat verspreiding van ziekten voorkomen en paniekreacties tegengegaan worden.  In een apart kader wordt nog vermeld dat bestrijding van armoede en onrecht de belangrijkste maatregel is om de algemene gezondheid te bevorderen, maar deze doelstelling wordt in deze studie niet nader uitgewerkt.

 

In New York was eind 90-er jaren van de vorige eeuw na eerdere aanslagen, onder andere op het WTC-complex, het besef ontstaan dat bij rampen het Department of Health (DOH) een taak heeft om de risico’s van morbiditeit en mortaliteit zoveel mogelijk te beperken en daartoe voorbereid te zijn. Bij het uitbreken van een epidemie van het West-Nijl-virus in 1999 was het DOH de leidende organisatie om maatregelen te nemen en het effect ervan in kaart te brengen.

 

De mogelijkheid van verstoring van de millenium-viering door terroristische aanslagen of uitval van de stroom was een tweede test-case voor het DOH. Hierbij werd een volledig communicatie back-up systeem met 800 megahertz-radio’s uitgetest, welke bij de ramp in 2001 van essentieel nut bleek. Een zevental taken werden onderscheiden: toezicht, medisch-klinische taken, opvang, milieuaspecten, laboratoriumfaciliteiten, operationele taken en management-informatie. Door middel van maandelijkse en kwartaalbijeenkomsten werden deze taakgebieden verder ingevuld en geactualiseerd. In augustus 2001 werd nog een groep van 745 schoolverpleegkundigen opgeleid om te assisteren bij rampen.

 

Na de aanslagen in New York was de eerste doelstelling om posten in te richten in scholen voor de opvang en het bieden van onderdak aan de getroffenen; daarnaast voorzieningen te treffen voor ouderen en zieken welke van voeding en medicijnen verstoken zouden raken, het inschakelen van ziekenhuizen en het informeren daarvan over de aard van de mogelijke gezondheidsproblemen van de slachtoffers. Voorts het opzetten van een registratiesysteem van slachtoffers, waardoor familie en bekenden op een adres gegevens kon vragen over de identificering. Voedsel, kleding en medische middelen werden in grote hoeveelheden aangevoerd. Hoewel er na de ramp een grote hoeveelheid hulpverleners spontaan naar het rampgebied trok, kon deze slechts minder dan 10 overlevenden redden. Het merendeel van de overlevenden zocht zelf een goed heenkomen naar de ingerichte posten en opvangcentra. Het Emergency-Operation-centre (EOC) werd daartoe binnen 30 minuten na de ramp geactiveerd.  Betreffende de geestelijke opvang van slachtoffers, familieleden en hulpverleners werd gebruik gemaakt van de expertise van Disaster Psychiatric Outreach. Twee maanden na de aanslag meldde 7,5 procent van de inwoners van Manhattan serieuze posttraumatische stressklachten en 9,7 procent depressieve symptomen, terwijl een telefonisch onderzoek enkele dagen na de ramp aantallen tot 45 procent scoorden. Informatie aan hulpverleners in het rampgebied, ziekenhuizen, laboratoria, vaccinatiecentra en infectieverpleegkundigen vond vanaf het begin plaats door middel van bulletins welke via fax en email verzonden werden. Ook via de pers werd informatie verstrekt betreffende de mate van gezondheidsrisico’s ten gevolge van contact met bijvoorbeeld menselijke resten, bloed, in de lucht aanwezige stoffen e.d. De behoefte aan ziekenhuisbedden en de opvang van burgers die door de luchtvervuiling benauwdheidklachten ontwikkelden, werd centraal gecoördineerd. Metingen van de aanwezigheid van asbest, dioxine en benzeen en radio-actieve straling vonden vanaf dag 2 na de ramp plaats. De bewaking van de veiligheid van werkers in het rampgebied en de identificatie van overleden slachtoffers vond plaats door uit het hele land opgeroepen medische-rampenteams. Saillant detail is dat de meer dan 130.000 (!) geleverde gelaatsmaskers nauwelijks of niet goed werden gebruikt. De kwaliteit van het water en het voedsel in de restaurants, winkels en markten werd vanaf dag 3 na de ramp in de wijde omgeving gecontroleerd. Een belangrijk onderdeel van het beleid van het DOH was de informatieverschaffing aan het publiek, waartoe de grote media als kranten, radio en televisie werden ingeschakeld. Door het welbewust gebruikmaken van discussie-programma’s werd bereikt dat mensen hun emoties en gevoelens over de gebeurtenissen konden herkennen, delen en verwerken. 

 

Deel II

Deel twee van het boek beschrijft de wapens en middelen waarmee terroristische aanvallen gepleegd kunnen worden. Het is een goed overzicht voor wie op de hoogte wil zijn van de risico’s en gevolgen van handwapens, explosieven, landmijnen, biologische wapens, chemische wapens en nucleaire wapens. Aan het hoofdstuk over chemische wapens is meegewerkt door de voorzitter van de NVMP, Herman Spanjaard. In dit tijdschrift wordt regelmatig bericht gedaan van de ontwikkelingen van deze wapens en middelen, daarom wordt hier binnen deze bespreking niet verder op ingegaan.

 

Laatste deel

In het laatste deel van het boek worden aanbevelingen gedaan voor de toekomst. In medische zin, in versterking van de organisatie van de algemene gezondheidszorg en de voorbereiding van werkers in de gezondheidszorg bij de hulpverlening bij rampen. Betreffende de medische aspecten is dit helaas beperkt tot de verbetering van vaccins, antitoxines, antimicrobiële middelen, opsporing en laboratoriumfaciliteiten. Het belang van versterking van de organisatie van de algemene gezondheidszorg is onomstreden, omdat hier de grootste winst kan worden behaald in het opvangen van slachtoffers, de verantwoorde inzet van hulpverleners en het tegengaan van onbeheerste en ongewenste reacties. Reacties niet alleen van de kant van burgers, maar ook van goedbedoelende hulpverleners, welke averechts kunnen werken. Een goed gecoördineerde centraal geleide aanpak met behulp van klaarliggende draaiboeken biedt daarvoor het klimaat, waarbinnen een professionele, vertrouwenwekkende en waardige aanpak kan leiden tot een sneller herstel van de geslagen wonden.

 

Uit de bibliotheek van de NVMP.

 

Barry S. Levy and Victor W. Sidel.

Edited by: Oxford Press 2003