Hoe kun je je wapenen tegen het onbekende

 

Bioterrorisme

 

Door: Jim van Steenbergen

 

Bioterrorisme is het (dreigen met) opzettelijk verspreiden van microbiologische agentia om schade toe te brengen aan mens, dier of gewas.

 

Inleiding

Voor infectieziekte-bestrijders maakt het niet veel uit of de infectieziekte opzettelijke door de mens, per abuis door de mens, of vanuit de natuur zelf in een bepaalde populatie is geïntroduceerd. De reactie op opzettelijke verspreiding is dezelfde als de reactie op andere incidentele (of continue) verspreiding van micro-organismen, dat wil zeggen de reactie op epidemische of endemische infectieziekten. Bij bioterrorisme zal de risicoperceptie bij de bevolking anders zijn, waardoor de aandacht voor en toonzetting in informatieverstrekking en voorlichting aan de bevolking wel belangrijk verschillend zijn.

 

Normaal gesproken houdt het werk van de bestrijders op als er een bron gevonden is en deze uitgeschakeld kan worden en de contacten (of tegelijk blootgestelden) gevonden en beschermd zijn, al dan niet gebruik makend van quarantaine of isolatie, antibiotica of antivirale middelen en soms vaccinatie. Bij terrorisme moet nog verder gezocht worden, naar een dader. Vanaf het begin is samenwerking met recherche en andere justitiële onderzoekers essentieel. De schaalgrootte van een bioterroristische aanslag kan ook anders zijn dan we gewend zijn van infectieziekten. Door specifieke omstandigheden bij opzettelijke verspreiding kan het daarom gewenst zijn de rampenbestrijdings-structuur in te schakelen.

 

Signaleren

Voor primaire preventie van bio-terrorisme (‘anticipatie’ in bestuurlijke termen) zijn we afhankelijk van werkers buiten de gezondheidszorg. Op dit terrein zijn militaire en civiele inlichtingendiensten actief en besluiten de politieke machthebbers. Infectieziektebestrijders kunnen de betrokken diensten slechts met technische informatie terzijde staan en vanuit burgerlijke betrokkenheid aandacht voor het onderwerp vragen.

De secundaire preventie begint al bij een eventuele dreiging van een bioterroristische daad. Hier heeft inhoudelijke deskundigheid van de infectieziektebestrijder wel een rol. Wij zijn deskundig op het gebied van de mogelijke gevolgen (impact) van verspreiding. Anderen, veiligheidsdiensten, politiek, besluiten over de ernst van de dreiging.

 

Als inhoudsdeskundige infectieziektebestrijder hoor je over de ernst van de dreiging geen mening te hebben, maar als burger heb je die wel. Zo vindt, in december 2002, de minister van volksgezondheid in Nederland dat de dreiging van opzettelijke verspreiding van pokkenvirus serieus is. De VS staat op het punt Irak binnen te vallen. Als krantenlezer en meedenkende burger mag je denken dat acht jaar wapeninspecties de kans op aanwezigheid van bruikbare hoeveelheden pokkenvirus klein maken. Als loyale ambtenaar moet je er vanuitgaan dat de minister mogelijk meer weet dan anderen (for your eyes only).

 

Een kleinschaliger voorbeeld is een verdachte brief uit Irak met grof korrelig stof. Door de plaatselijke politie opgevat als een serieuze dreiging, met maximale veiligheidsmaatregelen. Afstandelijke risico-inschatting door de geraadpleegde infectieziektedeskundige zou tot een aanzienlijk minder zwaar aangezet beleid leiden, maar dat was niet zijn specifieke expertise, het is aan de recherche en niet aan de infectieziektearts om de inschatting te maken. Ook op ons eigen terrein, de inschatting van en bestrijding van mogelijke gevolgen kunnen we gepasseerd worden. In januari 2002 was er sprake van een als serieuze dreiging opgevatte mogelijke verspreiding van pokken. De beste bestrijding van eventuele verspreiding gaat met quarantaine, isolatie en ringvaccinatie. Vertegenwoordigers van VWS hebben gemeend de inhoudelijke aanpak te moeten overtreffen door te kiezen voor voorbereiding middels universele vaccinatie tegen pokken.

 

Voor de infectieziektebestrijders is wel een belangrijke taak weggelegd bij het beperken van de verdere schade, de feitelijke secundaire preventie (‘veerkracht’ in bestuurlijke term). In individuele zin beslaat dit het snel en adequaat behandelen van een zieke, in collectieve zin betreft het vroegtijdig signaleren en informeren van de juiste (overheids)instanties om directe maatregelen te nemen. Net als bij de dagelijkse bestrijding staat of valt het systeem met de eerste melding door een alerte behandelaar. Daarna kan de GGD snel epidemiologisch onderzoek in gang zetten en de eerste maatregelen afkondigen.

 

In Nederland geldt een wet die snelle melding van bepaalde infectieziekten regelt en tevens vraagt dat tegelijk voorkomende ongedefinieerde ernstige infectieziekten gemeld worden. De behandelaar moet in deze situaties, op straffe van een boete van 90 euro, melden aan de Gemeentelijke Gezondheids Dienst (GGD). In Nederland is de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van infectieziektebestrijding namelijk overgedragen aan de gemeentelijke overheid. De gemeente houdt daartoe een GGD in stand. Belangrijker dan regels en wetten, is het besef van de behandelaar dat hij deel uit maakt van een gezondheidszorgsysteem. Iedere individuele behandelaar kan de eerste zijn die met een snel om zich heen grijpende epidemie te maken heeft. Melden aan de GGD mag niet gezien worden als een wettelijke plichtmatige bijdrage aan surveillance (dat mag het zelfs niet zijn), maar als een essentiële schakel van het in stand houden van een basaal gezondheidszorgsysteem in de directe omgeving van betrokken behandelaar.

 

Reactie

Dat de dreiging van een bioterroristische actie, ook in Nederland, enig realiteitsgehalte heeft, moeten we aannemen van de deskundigen bij het ministerie van binnenlandse zaken. Welke biologische agentia ingezet zouden kunnen worden is in de medische literatuur uitgebreid aan de orde geweest. Pokken, pest, anthrax, tularemie, botulisme, brucellose, haemorragische koortsen en mogelijk influenza zijn, naar de huidige inzichten, de meest waarschijnlijk te gebruiken micro-organismen. Nu genetische manipulatie in de praktijk goed blijkt te kunnen worden aangewend (bijvoorbeeld bij de bereiding van vaccins) valt, naast de bekende verwekkers, ook een toepassing van deze techniek te verwachten. Welke micro-organismen hiervoor gebruikt zullen worden en welke methoden, is minder gemakkelijk te voorspellen. Het zijn, hoe dan ook, allemaal agentia die extreem zelden of nooit in Nederland worden aangetroffen en dus ziektebeelden zullen veroorzaken die de behandelaars niet gemakkelijk herkennen. Net als bij veel andere infectieziekten gaat het bij een eventuele bioterroristische aanslag dus om een extreem kleine kans op een extreem zeldzame aandoening, met mogelijk extreem ernstige gevolgen.

Het is niet doenlijk om alle behandelaars in Nederland die als eersten met één of veel ernstige zieken in aanraking komen, bij te scholen op het herkennen van alle mogelijke ziektebeelden. Belangrijk is wel, dat iedere behandelaar in Nederland zich zijn plaats en functie in de collectieve gezondheidszorg realiseert: iedere behandelaar fungeert als ogen en oren van de overheid en van de infectieziektebestrijding in het bijzonder.

 

Voorbereiding

Op verzoek van de minister van volksgezondheid heeft de Inspectie Gezondheidszorg behandelaars geïnformeerd over de te verwachten ziektebeelden. GGD’s hebben zich voorbereid op een ruimer aantal specifieke organismen. Het bureau LCI schreef nieuwe richtlijnen voor een zevental aandoeningen (www.infectieziekten.info) waarnodig komen aanvullingen met specifieke aanpak in geval van een bioterroristische aanslag. Er zijn bestaande draaiboeken aangepast (epidemie respiratoire aandoeningen in instellingen, epidemie algemeen) en er zijn specifieke draaiboeken toegevoegd (pokkenbestrijding algemeen, en pokkenbestrijding door middel van universele vaccinatie). In 2004 zullen meer generieke draaiboeken verschijnen, vooral bestemd voor GGD’s en andere overheidsinstellingen, gericht op universele maatregelen zoals grootschalig contactonderzoek, massale isolatie en quarantaine, grootschalige verstrekking van profylaxe en vaccinatie.

 

In verband met een mogelijk enorme schaalgrootte, is er specifiek aandacht voor het omschakelen van infectieziektebestrijding naar rampenbestrijding. In Nederland is dit, formeel gezien, in handen van andere organisaties dan de GGD’s. Van een soepele overgang van infectieziektebestrijding naar rampenbestrijding is nu nog geen sprake. De centrale organisatie van rampenbestrijding ligt bij het ministerie van binnenlandse zaken en koninkrijkrelaties (BZK) en regionale eindverantwoordelijkheid ligt bij de Brandweer, die zich voor medische zaken moet laten bijstaan door de regionaal geneeskundig functionaris (RGF). Bij infectieziektebestrijding ligt de verantwoordelijkheid bij de gemeenteraad, en is de uitvoering in handen van de GGD.

 

Er zal nog veel water door de Rijn stromen voordat onderlinge informatieoverdracht en soepele samenwerking geregeld is.

 

Jim van Steenbergen is arts en hoofd van het bureau van de Landelijke coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI). Het LCI is in 1995 ingesteld om in Nederland de infectieziekte-bestrijding soepeler te laten verlopen. Het bleek destijds moeilijk om de betrokken gemeentelijke instellingen (GGD’s) en rijksinstellingen (RIVM, VWS, IGZ) goed te laten samenwerken, niet alleen op bestuurlijk niveau (minister en burgemeesters), maar ook inhoudelijk (artsen, microbiologen). Daarnaast speelt dat veel werk in de infectieziektebestrijding verricht wordt door huisartsen en klinisch werkzame specialisten, waar voor de overheid weinig sturingsmogelijkheden aanwezig zijn. De LCI is dan ook een prachtig voorbeeld van het Nederlandse poldermodel, waarbij in consensus met alle betrokkenen werkafspraken worden gemaakt, vooral inhoudelijk, maar ook in bestuurlijke zin.

Voor zijn werk bij het LCI werkte hij vanaf 1984 bij de GG&GD Utrecht, als epidemioloog en arts-infectieziektebestrijding. Het was een bewuste keuze, na een periode als tropenarts, om in Nederland juist op dit terrein werkzaam te willen zijn.