Volksgezondheid en oorlog

in de twintigste eeuw

 

Door: Leo van Bergen

Dr. Leo van Bergen is als medisch historicus werkzaam bij het VUmc te Amsterdam en is gespecialiseerd in de relatie tussen oorlog en geneeskunde.

 

Inleiding

Dat er een louter negatieve relatie tussen oorlog en volksgezondheid bestaat, is een breed gedragen veronderstelling. Dit komt ook naar voren in de nog te bespreken bundel War and Public Health van Barry Levy en Victor Sidel. Deze relatie heeft blijkbaar niet alleen met de gevechtshandelingen te maken, maar ook met de sociale, politieke en economische omstandigheden waarin de oorlog wordt gevoerd en de daarin ingebedde wijze waarop de oorlog wordt gevoerd. Het is dus blijkbaar afhankelijk van tijd en plaats of, en zo ja: in welke mate oorlog slecht of zelfs desastreus is voor de volksgezondheid (vertaling van public health).

 

Zo wil het gelijktijdig optreden van oorlog, ziekte en honger, het samen oprijden van drie van de vier ruiters van de Apocalyps, nog niet zeggen dat honger en ziekte ook als het gevolg van het uitrijden van oorlog van stal zijn gekomen. Dat wil niet zeggen dat ik niet geloof dat oorlog in de eerste helft van de jaren negentig de belangrijkste veroorzaker van honger was op de wereld, zoals de schrijvers van het artikel Conflict, War and Public Health in 1994 schreven. Het een hoeft echter niet persé met het ander te maken te hebben. Het gelijktijdig voorkomen van oorlog, ziekte en honger kan ook gewoon toeval zijn. Ze schreven ook dat in de Eerste Wereldoorlog ongeveer 3 miljoen Russen stierven aan tyfus. Daarmee is echter niet gezegd dat er zonder die oorlog geen Russen aan tyfus gestorven zouden zijn. Natuurlijk kan gelijktijdigheid wel een versterkend effect hebben, maar dan spreken we van een gevolg, en niet van een oorzaak.

 

Wat is oorlog?

Oorlog is een grootschalig conflict met minimaal duizend doden jaarlijks, uitgevochten tussen twee of meer landen die voorzien zijn van speciaal daartoe in het leven geroepen instrumenten ter uitoefening van georganiseerd geweld, krijgsmachten genaamd. Deze definitie sluit metaforisch taalgebruik uit (in de medische wereld wordt de oorlogsmetafoor bijvoorbeeld grootschalig toegepast in de strijd tegen ziekte) en sluit kleinere conflicten uit. De voorbeelden die ik zal aanhalen zijn dan ook ‘echte’ oorlogen: de beide wereldoorlogen, de Vietnamoorlog en de Golfoorlog.

 

Wat is ‘volksgezondheid’ en wat is ‘public health’?

Volksgezondheid is een moeilijk te definiëren veld. Mijn Nederlands woordenboek geeft de weinig zeggende woorden ‘de gezondheid van of voor het gehele volk’. De mij bekende literatuur is evenmin erg behulpzaam: “Volksgezondheid is een complex en daarom moeilijk te hanteren begrip.” Ziekte is: “vaak een betrekkelijke toestand, om nog maar te zwijgen van gezondheid of lichamelijk of geestelijk welbevinden.” Uiteindelijk blijkt men alleen met de ‘harde’ sterftecijfers te kunnen werken. Dat zal ik verderop ook doen. De term public health is breder dan volksgezondheid, omdat bijvoorbeeld gezondheidszorg er ook onder wordt verstaan. Hierdoor is oorlog welhaast altijd slecht voor public health en verdere analyse overbodig; immers oorlog is bijna altijd slecht voor de gezondheidszorg, maar dat er meer zieken dood gaan in tijd van oorlog dan in tijd van vrede wil nog niet zeggen dat er ook meer mensen ziek wórden.

 

Toch is dit blijkbaar de veronderstelling. ‘Can war and its Public Health Consequences be prevented’ is een van de hoofdstukken in de bundel van Levy en Sidel. Het woordje ‘negative’ vóór ‘consequences’ werd niet eens nodig geacht. De toonzetting in de inleiding van Jimmy Carter volgt dit stramien: “War and militarism have catastrophic effects on human health and well-being.” In het boek houdt men zich uitdrukkelijk bezig met de negatieve aspecten van militarisme op public health. Het bestaan van positieve effecten wordt niet eens in theorie mogelijk geacht. Militarisme is slecht en moet bestreden worden. Levy en Sidel zien zelfs een pacifistische levensinstelling als onderdeel van volksgezondheid: “war and militarism on public health, and the role public health professionals can play in preventing the effects of war in preventing war itself” en “to help make war and its prevention an integral part of public heath, placing these issues in the mainstream of public health education, research and practice.” Hiermee wordt pacifisme in tegenstelling tot militarisme een teken van public health. Ook democratie wordt als onderdeel van public health gezien en onverenigbaar met oorlog en militarisme. In feite wordt in de bundel een politieke en niet een medisch-wetenschappelijke definitie van de term public health gegeven.

 

De Eerste Wereldoorlog

Deze oorlog dient als voorbeeld dat een omvangrijke oorlog desastreus kan zijn voor de civiele gezondheidszorg, want: 1. wetenschappelijk onderzoek wordt oorlogsgerelateerd en 2. door onttrekking van civiel medisch personeel voor militaire taken sterven mensen, die anders genezen hadden kunnen worden.

 

Van de 33.000 artsen die Duitsland aan de vooravond van de oorlog telde, werden er 26.000 in militaire hospitalen ingezet. Dit resulteerde uiteindelijk in 1 arts op 5.800 inwoners, voor de oorlog 1 op 1.500. Eenzelfde beeld geldt voor de verpleegkundigen. In Frankrijk was het nog erger. 80% van de artsen ging naar het front, van de 22.000 bleven er ongeveer 2.500 over voor de 35,5 miljoen burgers, gemiddeld 1 op 14.000. Hele streken moesten het zonder professionele hulp stellen. De al veel te geringe capaciteit in tuberculosecentra werd voor soldaten gereserveerd. Voor vrouwen en kinderen was geen plaats.

 

Dit betekent echter niet, zoals gezegd, dat er ook meer mensen ziek wérden. De twee geallieerde landen Frankrijk en Engeland voerden een vergelijkbare economische politiek. De staat controleerde de particuliere productie. Hiermee had men een instrument om de oorlogsproductie omvangrijk op te voeren en toch een redelijke welvaart, ook voor de lagere inkomensgroepen,  te handhaven. Er waren subsidies, kostwinnersvergoedingen, distributie van levensmiddelen en de huren werden bevroren. Leningen werden afgesloten in bijvoorbeeld de VS, een mogelijkheid die Duitsland niet had. De oorlogsproductie zorgde voor bijna volledige werkgelegenheid, op het arbeidsfront was er rust. Dit betekent dat de oorlog voor de materieel zwaksten, althans vanuit deze optiek, een zegen bleek. Of het tegen het verlies van hun dierbaren opwoog is zeer de vraag, maar die hoeft hier niet beantwoord te worden. Duidelijk is echter, dat zaken die in Duitsland en Oostenrijk niet alleen bij de soldaten, maar ook aan het thuisfront de kop op staken en zeker hebben bijgedragen aan de uiteindelijke nederlaag, zoals defaitisme, oorlogsmoeheid en revolutionair sentiment, marginale verschijnselen bleven. De voedselvoorziening en de geestelijke volksgezondheid bleven op peil in deze landen. Afgezien van de bevolkingscategorie die de soldaten leverde en van het jaar 1918, het jaar van de Spaanse griep, daalde de sterfte in Groot-Brittannië zelfs iets, ondanks het gebrek aan artsen. De enige verklaring daarvoor moet welhaast een verbetering van de levensstandaard in de oorlogsjaren zijn geweest.

 

In tegenstelling tot deze landen staat het falen van de Duitse economie, die als een van de belangrijkste redenen voor de gezondheidstoestand van het Duitse volk en daarmee ook voor het verliezen van de oorlog kan worden beschouwd. De economische politiek was zelfs nog een belangrijker reden voor de slechte conditie van het Duitse volk dan de veelgenoemde Britse blokkade. Tegenover negen miljoen gesneuvelde soldaten staan om en nabij dertig miljoen Europese burgers die door honger en ziekte stierven, waarbij bedacht moet worden dat niet elk geval van honger en ziekte door de oorlog is veroorzaakt. Maar zelfs als hier rekening mee wordt gehouden blijven er nog voldoende doden over om te kunnen constateren dat de oorlog aan miljoenen burgers extra het leven heeft gekost, met name in Oost-Europa.

 

Maar ook bij de Centrale machten was er sprake van flinke oversterfte. In Wenen begon het arme gedeelte van de bevolking in 1917 van de honger te sterven. In Duitsland stierven hooguit enkelen rechtstreeks als gevolg van ondervoeding, maar reeds een jaar na het begin begonnen Duitse burgers te sterven aan ziekten, die onlosmakelijk met ondervoeding te maken hadden. Het dodental hiervan was in de laatste oorlogswinter met driekwart miljoen vergelijkbaar met het aantal slachtoffers van de geallieerde bombardementen in WO II. In 1918 kreeg de Duitse volwassene nog maar de helft van de vereiste calorieën binnen.

 

Sterftecijfers vertellen het verhaal

Stierven er in 1914 nog 11,2 vrouwen per duizend, in 1918 was dit naar 17,8 gestegen. Daalde in Frankrijk de oversterfte bij de mannen tot 59 jaar in de jaren 1914 -1917 (het jaar van de Spaanse Griep dus niet meegerekend) van 6,5 naar 1%, in Duitsland steeg het van 3 naar 21%. Bij de Franse vrouwen waren de percentages 5 in 1914 en 2,5 in 1917, terwijl bij de Duitse vrouwen wederom een stijgende lijn was, van 2,5 naar 30,5%. Met name kinderen van 5 tot 15 waren chronisch ziek en stierven bij bosjes. Dus ook hier: niet zozeer de oorlogshandelingen zelf, maar de uit de oorlog voortkomende politieke en economische maatregelen waren bepalend voor de volksgezondheid. Die maatregelen echter blijven een politieke keuze en geen onontkoombaar gegeven.

 

Het jaar van de Spaanse griep geeft eenzelfde beeld. Deze pandemie woedde in ’18-’19 wereldwijd. Omstreeks 50 miljoen mensen stierven eraan, maar het is een minimale schatting. Maar wat ook bij de geringste schatting overeind blijft is dat de epidemie wereldwijd veel meer levens kostte dan de directe oorlogshandelingen zelf. Van die ziekte is lang aangenomen dat die zich, omdat zij zich tijdens de oorlog openbaarde, ook dóór de oorlog had geopenbaard. Zij zou zich hebben verspreid door de zich naar alle windstreken verplaatsende soldaten. Velen vonden en vinden kennelijk dat als dergelijke majeure gebeurtenissen gelijktijdig plaatshebben, dat gewoonweg geen toeval kan of mag zijn. Toch begint het daar steeds meer op te lijken. Het is zeer de vraag of er wel zo’n directe relatie tussen de oorlog en de griep bestaat. Typerend voor de Spaanse griep is, dat zij juist de sterken leek op te zoeken, vooral de leeftijdsgroep van 15 tot 60. De ziekte maakte ook geen onderscheid naar plaats en sociale positie, oorlogvoerend land of niet, hongerende bevolking of niet. De Spaanse griep was geen oorlogsgerelateerde ziekte, maar gewoon een furieuze epidemie die toevallig in het laatste oorlogsjaar losbarstte en een grote en ongewoon snelle verspreiding kreeg door het eigen, inherente, virulente karakter.

 

De Tweede Wereldoorlog

In een studie toont de economisch historicus Heinz Klemann aan, dat de ernstige verpaupering in Nederland pas optrad na het derde oorlogsjaar. Voor 1942 kende Nederland een hoogconjunctuur, men spinde volop garen bij de Duitse orders. De voedselsituatie was beter dan in de crisisjaren voor de oorlog, ook de kwaliteit. Het werden wortelen in plaats van reuzel. Hieraan kwam een einde door de economische maatregelen van Speer in 1942, die overigens niet alleen nadelige gevolgen hadden voor Nederland, maar ook voor Duitsland zelf. De conjunctuur sloeg om toen de Duitsers de productie naar Duitsland verplaatsten, inclusief gedwongen arbeid en roof van het machinepark. Aan belangrijke zaken voor volksgezondheid, zeep, kleding en schoeisel kwam gebrek. Pas met de spoorwegstaking in 1944 kwam er ook gebrek aan voedsel. Door deze staking kon voedsel van het platteland de steden niet bereiken met de bekende desastreuze gevolgen. Het was dus een daad van verzet en niet van oorlog die voor de volksgezondheid niet best uitpakte.

 

Voor Oost-Europa was de oorlog een regelrechte ramp. Raciale achtergronden speelden hier een veel grotere rol dan in West-Europa, dat als volksverwant beschouwd werd. Bovendien kon Stalin ook niet op mededogen voor de bevolking betrapt worden. In Duitsland waren het naast de bombardementen wederom de economische maatregelen, gericht op oorlogsproductie en jodenvernietiging, die de honger deden groeien. Ziekten tierden welig, ook in gebieden die niet door de oorlog werden getroffen. Na de oorlog verbeterden volksgezondheid en welvaart, mede door het Marshall-plan, mede met behulp van door de bezetter uitgedachte of geïnitieerde instituties en plannen, snel en effectief.

 

 

De Vietnamoorlog

Deze oorlog wordt altijd als een van de belangrijkste voorbeelden gezien voor het desastreuse effect van oorlog op de volksgezondheid, en zeker met enig recht. Maar toch. Ten eerste gaat voor deze oorlog op wat ook voor Hiroshima en Nagasaki geldt. Het waren niet de archetypische gevechtshandelingen op zich die zo enorm destructief waren voor de volksgezondheid, de gevechten van leger tegen leger, wapen in de hand, maar het afwerpen van grote hoogte van wapentuig dat naast een korte termijneffect ook een lange termijneffect kende. Waren het in Japan in augustus 1945 de atoomwapens, in Vietnam waren het ontbladeringsmiddelen en napalm.

 

Schichtige militairen in de jungle, bedacht op hinderlaag, ondersteund door helikopters met zware mitrailleurs, die ook de gewonden afvoerden. Dat is het beeld van de Vietnamoorlog. Twee zaken zijn hierbij opvallend. Ten eerste dat het onderdeel dat het meeste effect op de volksgezondheid heeft gehad, de genoemde bombardementen, geen enkel deel van het beeld uitmaakt. Ten tweede dat het een westers, op Amerikaanse soldaten, gericht beeld is. Ook hier dus een raciaal aspect dat eerder al bij de Tweede Wereldoorlog was opgevallen. Zoals de gevechten tijdens WO II in Oost Europa veel feller en vernietigender waren dan in het westen, en zoals velen zich afvragen of de atoombommen ook op een westers, blank land zouden zijn afgeworpen, zo heeft dit aspect ook bij de Vietnamoorlog een rol gespeeld. Als er uiterlijke verschillen zijn op te merken, is het makkelijker de tegenstander te demoniseren. Zeker: de Vietnamoorlog was desastreus voor de volksgezondheid. Maar als die oorlog tussen meer verwante volkeren was gevoerd, dan zouden de gevolgen voor de volksgezondheid wel eens minder groot kunnen zijn geweest.

 

De Vietnamoorlog is natuurlijk ook bekend vanwege zijn PTSS (Post Traumatic Stress Syndrome) bij Amerikaanse soldaten. De daarvoor gebruikte cijfers moeten echter met een korreltje zout worden genomen. Ze zijn voortgekomen uit de anti-oorlogsovertuiging van Amerikaanse psychiaters zoals R.J. Lifton. De cijfers zijn overdreven en misbruikt. Volgens hen leden meer dan 700.000 soldaten aan PTSS en zouden meer dan 1,5 miljoen soldaten behoefte hebben aan psychiatrische hulp. Die anderhalf miljoen gevallen vertegenwoordigen maar liefst de helft van het totale aantal soldaten dat naar Vietnam is geweest. Bovendien is minder dan de helft van het aantal gediagnosticeerde PTSS gevallen daadwerkelijk in actie geweest. Dus: als deze cijfers al correct zijn, dan zijn ze niet alleen uit daadwerkelijke oorlogshandelingen te verklaren, maar moeten er ook andere aspecten, zoals culturele of politieke, een rol hebben gespeeld.

 

De Golfoorlog

De Golfoorlog begon met de inval van Irak in augustus 1990 in Koeweit en eindigde met het terugdrijven van de Iraakse legers een half jaar later. De grote gevolgen voor de volksgezondheid ontstonden echter pas nadat de oorlog was beëindigd. Bij de geallieerden waren dat de al dan niet vermeende gevolgen van de Golfoorlogziekte. Irak en de omliggende landen kregen te maken met een enorm vluchtelingenprobleem, met alle gezondheidsgevolgen van dien. De sancties die Irak waren opgelegd hadden op langere termijn een enorm destructief effect op de volksgezondheid (met nadruk op ‘volk’, de elite deerde het nauwelijks).

 

Als de oorlog toen was ‘afgemaakt’, als Schwarzkopf naar Bagdad had mogen oprukken, dan was het vluchtelingenprobleem niet ontstaan en waren er geen sancties opgelegd. Dit leidt tot de cynische conclusie dat het voortzetten van deze oorlog beter voor de volksgezondheid zou zijn geweest.

 

Cultuur en geestelijke gezondheidszorg

De lichamelijke gezondheid van de bevolking is dus op zijn minst niet alléén afhankelijk van oorlog op zich, maar ook van onder meer het binnenlands beleid, het verloop, de duur en de aard van de strijd. Maar wat te denken van de geestelijke volksgezondheid, zoals al aangestipt bij Vietnam? Denkend vanuit een verpsychologiseerd westers denkraam zijn we onderhand geneigd te veronderstellen dat een oorlog alleen nog maar psychische slachtoffers kent. Maar ook een relatie tussen oorlog en psychisch lijden blijkt bij nader inzien lang niet zo eenduidig. Deze invloed blijkt zeer afhankelijk van de cultuur en er zijn weinig zaken zo afhankelijk van tijd en plaats als juist cultuur. Bovendien blijkt de geestelijke problematiek erg afhankelijk van de verwachtingen rond winst, verlies, aard van de oorlog en de ontvangst van de strijders thuis. Een gewonnen oorlog geeft over het algemeen minder problemen dan een verloren oorlog.

 

Deze culturele component wordt prachtig geïllustreerd door het onderzoek van Catharine Merridale naar rouwverwerking in het Rusland van revolutie en Stalinonderdrukking. Onderdeel daarvan was een studie naar psychische problematiek bij de overlevenden van de belegering van Leningrad. De verschrikkingen waren immens, maar van psychische gevolgen was, tot haar eigen verbazing, geen sprake. De Russische cultuur was gericht op het grote geheel van de natie, dit in tegenstelling tot het  Westen, waar, zeker heden ten dage, het individu in het middelpunt staat.

Ook de ideeën rond een waardeloze opvang na 1945 in Nederland en de boosheid, frustratie en geestelijke problematiek die dat lijkt te genereren blijken niet zozeer in de jaren 1945-1950 zelf te zijn ontstaan, maar kregen pas gestalte met het inzetten van de individualisering en ontzuiling in de jaren ’60 en ’70 en door de wat mij betreft doorgeslagen psychologisering van mens en maatschappij. De hulpverlening was zo slecht nog niet gezien de tijd waarin zij werd uitgevoerd. Er waren weinig middelen en ideeën over psychische problematiek en de daarvoor noodzakelijke hulp was anders, ook bij de slachtoffers zelf. De enkeling die op de noodzaak van een individualistischer hulpverlening wees, had wellicht achteraf het gelijk aan zijn zijde, maar een dergelijke hulpverlening was toentertijd theoretisch afwijkend en praktisch onmogelijk.

 

Slot

Het wijst er allemaal nog maar weer eens op dat de drie van de vier knekelpaarden van de apocalyps, honger, oorlog en ziekte, niet zo vanzelfsprekend optrekken en opgetrokken hebben als vaak wordt verondersteld. Zeker: oorlog, zo niet direct dan wel indirect, is niet goed voor de volksgezondheid in zijn algemeenheid. Er is dan ook geen enkele reden om oorlog met het oog op volksgezondheid te bepleiten of in ieder geval met het oog daarop een dreigende oorlog niet te willen bestrijden. Maar dat neemt niet weg dat het antwoord op de vraag of oorlog ook slécht is voor de volksgezondheid, en zo ja: op welke wijze en in welke mate, geheel afhankelijk is van de wijze waarop die oorlog wordt gevoerd, en dan met name van de wapens die zijn ingezet; van de aard van de maatregelen die er tijdens de oorlog zijn genomen om de negatieve effecten van het geweld in te dammen of te beperken; van de aard van de maatregelen die genomen zijn om na de oorlog er weer boven- op te komen; de straf die de verliezer krijgt opgelegd; de aard van de tegenstander, etcetera, etcetera. Het hangt met andere woorden niet alleen van de oorlog zelf af maar ook van de politieke, maatschappelijke, culturele en economische omstandigheden waarin die oorlog gevoerd wordt en de politieke en economische maatregelen waarmee op die oorlog wordt gereageerd.

 

Het is met andere woorden inderdaad geheel en al een kwestie van tijd en plaats.

 

Bibliografie op aanvraag bij het NVMP-bureau.