Psychiatrie en maatschappij:

ontwikkelingen en ontsporingen

 

 

door: Wirtjo Lawant

 

Psychiatrie als wetenschappelijke discipline 

Psychiatrie pretendeert, als onderdeel van de geneeskunde, op wetenschappelijk niveau te werken en wel vanuit somatisch (biologisch), psychologisch en sociaal perspectief. Impliciet aan deze pretentie is de vooronderstelling dat psychiatrie functioneert vanuit een onafhankelijke, objectieve positie, waarin voortgang gebaseerd is op goed onderzoek met toetsing van bevindingen en nieuwe inzichten. Dit mag deels juist zijn. Psychiatrie kan echter grotendeels aangemerkt worden als een voorwetenschappelijke discipline die bouwt op ervaringen en tradities die, hoe waardevol ook, meer met gesystematiseerde, levensbeschouwelijk gefundeerde medemenselijkheid dan met wetenschap hebben te maken. Veel ontwikkelingen in de psychiatrie maken dan ook deel uit van bredere, maatschappelijke trends en golfbewegingen en zijn vaak mede motor van dergelijke ontwikkelingen.

 

Als voorbeelden kunnen worden genoemd:

*de ontwikkeling van de psycho-analytisch georiënteerde psychiatrie vanaf eind 19e eeuw;

* de ontwikkeling van de genetisch-anthropologische visie in de psychiatrie in de eerste helft van de 20ste eeuw;

* de ontwikkeling van de sociaal georiënteerde psychiatrie met groepstherapeutische gezinstherapeutische - en maatschappij-kritische en ook antipsychiatrische lijnen, parallel aan de democratiserings- en ook de New Age-golf, in de tweede helft van de 20ste eeuw;

* de ontwikkeling van de biologische psychiatrie, met de opbloei van de neurobiochemie en de opkomst van non-invasieve diagnostische technieken, als MRI-scans en dergelijke en van de huidige ontwikkeling van de biogenetica.

 

Concluderend: psychiatrie is geen onafhankelijk, objectief onderdeel van de geneeskunde. Psychiatrie maakt deel uit van de maatschappij en liet en laat zich, terugblikkend, gemakkelijk meenemen door maatschappelijke ontwikkelingen, ook tot over verantwoorde grenzen. Zoals in het BMA-rapport Medicine betrayed. The participation of doctors in human rights abuses wordt opgemerkt : ‘

Psychiatry has an in-built capacity for abuse which, according to Bloch and Reddaway, is greater than in any other field of medicine...’

 

Psychiatrie als mooihouder van de maatschappij

Psychiatrie opereert, meer dan de meeste andere deelgebieden van de geneeskunde, in een gebied waarin tegengestelde belangen spelen. Psychiatrie houdt zich bezig met mensen met klachten en/of afwijkend gedrag. Afwijkend gedrag wordt vaak niet getolereerd door de omgeving. De psychiater bij uitstek bevindt zich dus in een grensgebied, waarin de vaak tegenstrijdige belangen van patiënt en omgeving met elkaar conflicteren. De psychiater wordt als  deskundige beschouwd ten aanzien van deviant gedrag. Op zijn deskundigheid wordt dan ook gemakkelijk een beroep gedaan door derden.

Daarmee valt de psychiater echter gemakkelijk uit de opdracht als geneeskundige te staan voor het belang van de individuele patiënt en overschrijdt hij ook licht zijn gemeenschappelijke grenzen.

 

De grens tussen gebruik en misbruik van deze deskundigheid is zo snel overschreden. Waakzaamheid bij het bewaken van de grenzen is en blijft dus geboden. De psychiater is en blijft altijd een kind van zijn tijd, dient dus zelf kritisch en zelfkritisch in zijn tijd te slaan en open te staan voor meedenken en kritiek van anderen. Het psychiatrisch handwerk is werk met en voor mensen. Het psychiatrisch handwerk dient dus te wortelen in erkenning van en respect voor de medemens in de patiënt.

 

Drie ontsporingswegen

lk beperk mij verder tot onze NVMP-invalshoek en dus tot de rol van de psychiatrie in de grensgebieden van oorlogsvoorbereiding, oorlogvoering en oorlogsgevolgen en ga daarbij in op drie ontsporingswegen.

De eerste schets betreft een ontsporing waarin vrijwel de hele medische elite actief dan wel passief participeerde in een ideologisch gegrond maatschappelijk afglijden. De tweede schets betreft misbruik van de psychiatrie binnen een totalitair systeem, de derde schets misbruik van psychiatrische mogelijkheden binnen een cryptocratie, die zich vrijwel ongecontroleerd heeft kunnen ontwikkelen binnen een democratie.

 

Situatie in Duitsland voor WO II

Benno Müller-Hill behandelt in Tödliche Wissenschaft. Die Aussonderung von Juden, Zigeunern und Geisteskranken l933-1945 de neergang van de Duitse medische stand ten tijde van het Derde Rijk en het sluiten van de rijen daarna. De Neder-landse vertaling draagt als titel ‘Met de wetenschap als excuus. De rol van psychiaters, antropologen en genetici in Nazi-Duitsland’. (Uitg. Anthos, 1986) Muller-Hill vat in het eerste hoofdstuk Eine deutsche Chronik,

der Erkennung, Aussonderung und Vernichtung Andersartiger de ontwikkelingen vanaf 1900 samen. Een keuze hieruit, gelicht uit de Nederlandse vertaling, toont hoe gemeenschappelijke en politieke ontwikkelingen elkaar bevruchten.

 

Rond 1900 komt het werk van Mendel weer in focus. De geschiedenis van het mensdom wordt vanuit biologische hoek beschouwd. Doel van sommige genetici is de naderende ondergang tegen te gaan door minderwaardige rassen en individuen de pas af te snijden. Vakverenigingen en vakliteratuur vinden hun weg. Genetica glijdt af tot rassenhygiëne.

Hitler verwerkt in de Landsberger gevangenis het hierover gelezene in Mein Kampf. De aandacht van wetenschappers voor rassenhygiëne en eugenetica verbreedt zich. Het in 1927 opgerichte Kaiser Wilhelm-

institut für ‘Anthropologie, menschliche Erblehre und Eugenik’ en samenwerking met universiteiten verlenen wetenschappelijk gezag aan deze nieuwe ontwikkeling. Medische en rassenideologische overwegingen vloeien samen. Hoogleraren stellen zich ten dienste van de nieuwe politieke machthebbers en onderbouwen met hun Erbpathologie de nieuwe ideologie. Hen wordt macht verleend tot gezondmaking en hoederschap van het Volkskörper. Dit houdt in medewerking aan daartoe strekkende overheidsmaatregelen en vrijheid tot daaraan gekoppeld onderzoek.

 

Periode na 1930

Hierop volgt, na de machtsovername (mij beperkend tot psychiatrisch relevante zaken) -in juli 1933 het Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses. Gedwongen sterilisatie bij zwakzinnigheid en verschillende psychiatrische aandoeningen wordt hiermee mogelijk.

* In juni 1934 stemt de Deutsche Forschungsgemeinschaft in met vijf assistentenplaatsen ter verwerking van ‘wetenschappelijk materiaal’ van sterilisaties bij de Kaiser Wilhelm-lnstituten voor Psychiatrie en Anthropologie.

* In februari 1936 geeft de minister van binnenlandse zaken opdracht tot een ‘erfbiologische inventarisatie’ in ziekenhuizen en verpleeginrichtingen.

* In februari 1938 wordt in een verslag over de inrichting Herborn vermeld dat aldaar euthanasie door uithongering wordt uitgevoerd.

* Op 1 september 1939 dateert Hitler zijn brief die de ‘Euthanasie’ inleidt.

* In oktober 1939 gaan de eerste meldingsformulieren naar de psychiatrische inrichtingen. Negen hoogleraren psychiatrie en 39 psychiaters gaan de 283000 formulieren invullen voor

5-10 Pfennig per formulier. Een kruis op een formulier betekent de dood.

Tenminste 75000 formulieren worden van een kruis voorzien.

* In januari 1940 wordt de executie van 4400 ongeneeslijke Poolse geesteszieken en van 2000 ongeneeslijk geesteszieken van de inrichting Konradstein gerapporteerd.

* Van begin januari tot september 1941 worden in 6 gestichten 70273 geesteszieken met koolmonoxyde om het leven gebracht. In juli/augustus 1940 poogt dr. Jaspersen de Duitse hoogleraren psychiatrie te bewegen tot een gezamenlijk protest tegen de ‘Euthanasie’. Tevergeefs. Het blijft bij een eenzaam protest van prof. Ewald.

* In juni 1941 valt Duitsland de Sovjet-Unie binnen. Sonderkommandos voeren massamoorden uit, onder andere op geesteszieken.

 

Voorzichtige protesten aanpassing van beleid

In augustus 1941 protesteert kardinaal von Galen openlijk in een preek tegen het vermoorden van geesteszieken, binnen het kader van een door velen gesteund protest van de rooms-katholieke kerk en vanuit protestantse kerken.

* Eind augustus wordt in de inrichtingen gestopt met het doden van patiënten met gas. N.B.: bij de eerder genoemde 70273 slachtoffers zijn de geëxecuteerde en vergaste geesteszieken in Pommeren en Oost- en West-Pruisen niet meegerekend.

* Van toen af valt men terug op

‘euthanasie’ door middel van verhongeren, medicijnen en het niet behandelen van infectieziekten.

* In december 1941 beveelt Himmler zuivering van de concentratiekampen van arbeidsongeschikte, zieke en psychopathische gevangenen. Enkele tienduizenden van deze gevangenen worden door middel van gas gedood.

*  In december 1942 vermeldt de directeur van het Kaiser Wilhelm-instituut voor Hersenonderzoek in de afgelopen zomer 500 hersenen van zwakzinnigen te hebben ontleed.

* In december 1942 start de nieuwe onderzoeksafdeling van de psychiater prof. Schneider haar werkzaamheden. Hier worden krankzinnigen en epileptici onderzocht, waarna, na ‘euthanasie’ hun hersenen worden bestudeerd.

In januari 1943 gaan de eerste aanvragen voor het doden van patiënten op zijn afdeling uit naar de Rijkscommissie.

* In maart 1944 vermeldt prof. Hallervorden in een schrijven aan een collega de ontvangst van 697 hersenen, met inbegrip van eerder zelfverwijderde cerebra.

* In september 1944 klaagt prof. Schneider over gebrek aan medewerking. Hij rekent erop dat nu slechts de helft van de onderzochte zwakzinnigen voor het onderzoek beschikbaar is.

* In de zomer en herfst van 1944 stuurt dr. Mengele een overvloed van materiaal van zijn slachtoffers op naar het Kaiser Wilhelm lnstituut voor Anthropologie.

* In februari 1945 meldt prof. von Verschuer, de directeur, aan het bestuur van het Kaiser Wilhelm-Gesellschaft dat hij de inventaris van het lnstituut naar het Westen zal overbrengen. Alle belastende papieren, als rapporten, verslagen en briefwisseling met zijn assistent, dr. Mengele, worden vernietigd.

* Op 8 mei 1945 is de oorlog voorbij. De overlevende 15% van de patiënten in de Duitse psychiatrische inrichtingen hongeren de eerste tijd voort. De psychiaters en antropologen “haben nichts gewusst”. Velen duiken onder, bouwen, vaak elders, soms onder een valse naam, hun carrière weer op.

 

Na de oorlog

De Geallieerden hebben in de naoorlogse chaos belang bij een snel herstel van de medische voorzieningen. De medische elite is uiteraard graag bereid mee te werken. De kaste herneemt in het begin van de vijftiger jaren zijn oude gezagspositie. De gelederen blijven in het algemeen gesloten. Ook van academische zijde wordt niet moeilijk gedaan.

 

In december 1946 begint het Nürn-berger Ärzteprozess. De Arbeids-gemeinschaft der Westdeutschen Arztekammern benoemt een Arzte-kommission ter begeleiding en rapportering. Leden zijn A. Mitscherlich en F. Mielke. De verborgen agenda van de Arztekammern is beperking van de schade.

 

Van de honderden direct betrokken artsen, van wie velen in dienst waren van de SS, worden 23 aangeklaagd. Allen bepleiten niet schuldig te zijn. Van de aangeklaagden krijgen 7 de doodstraf, 5 levenslang en 4 gevangenisstraffen van 20 tot l0 jaar. Zeven aangeklaagden worden vrijgesproken.

N.B.: prof. von Verschuer ontspringt de dans, krijgt een geldboete van 600 DM, vrijgepleit als meeloper door collega's. Hij is vervolgens vrij om, met al zijn materiaal, zijn instituut für Humangenetik uit te bouwen tot het grootste van de BRD.

 

De Commissie-Mitscherlich brengt 18 maanden na afloop van het proces het rapport Wissenschaft ohne Menschlichkeit uit. De openbaarmaking hiervan wordt door de 51e Deutsche Arztetages van 16 en

17 Oktober 1947 geblokkeerd. De eerste uitgave komt uit in 10.000 exemplaren en is slechts bestemd voor de Westdeutschen Ärztekammern. Pas in 1960 volgt de tweede, voor het publiek beschikbare, uitgave, nu onder de titel Medizin ohne Menschlichkeit. Dokumente des Nürnberger Ärzteprozesses.

 

Jaren later volgt de ontmaskering van enkele groten onder de medici uit het Derde Rijk, hetgeen tot enkele geruchtmakende processen leidt, waarin ook de steunende en toedekkende rol van collegiale en academische netwerken duidelijk wordt. Het komt tot veroordelingen, suïcide en ook tot geruchtmakende vrijspraak.

 

Huidige situatie

In interviews met nog levende betrokkenen, hun kinderen en hun medewerkers valt op hoe groot de neiging is tot vrijpleiten en hoezeer meerdere direct betrokkenen tenslotte afzien van het geven van toestemming tot publicatie van de interviews. Ergo, de netwerken blijven gesloten, overigens ook in de DDR. “Er was niets onoorbaar gebeurd. Van wat er is gebeurd hebben we niet geweten en het betrof overigens slechts incidenten, men heeft ons ook niet op de hoogte gesteld, ik heb er niet over nagedacht, ik wist ook niet dat het tot deze consequenties zou leiden, iedereen werkte immers mee op zijn plek, etc., etc.”

 

Conclusie Müller-Hill

Müller-Hill stelt aan het eind van zijn boek een aantal pregnante vragen, ook aan de psychiatrie, die hij aan eigen mythologie in het Derde Rijk ziet ontsporen. Hij waarschuwt voor zwart-wit denken bij het beoordelen van het handelen van de betrokkenen. Hij waarschuwt voor de consequenties van een louter naar ‘neutrale’ objectiviteit strevende en daarmee makkelijk verontmenselijkende wetenschap. Hij waarschuwt voor gebrek aan openheid in de wetenschap.

 

Bureaucratie in dienst van de dood

Terugkijkend lijkt de ontsporing zover uit de hand te hebben kunnen lopen omdat een vergeneraliserende, genetische visie en bestaande, deels latente vooroordelen samen hun weg vonden in een Duitsland dat, na verliezen van WO I en opgelegd krijgen van harde, uit zondebokdenken voortkomende, vredesvoorwaarden, zelf in zondebokdenken vervallend, in een politieke chaos en aansluitend een economische crisis terecht kwam, met gouden mogelijkheden voor een door de machten bespeelde en zeer onderschatte, charismatische leider met zijn meute om de leiding over te nemen, daarbij inspelend op de geactiveerde en gelegitimeerde stereotypes, om vervolgens hieraan verder te ontsporen en, gesteund door een conspiracy of silence, een bureaucratie in dienst van de dood te realiseren.

 

Sovjet-Unie

Van Bloch en Reddaway is Russia's Political Hospitals. The Abuse of Psychiatry in the Soviet Union. Zij achten in deze studie het gevaar voor onjuist gebruik van psychiatrie beduidend groter dan voor de andere medische disciplines. De grenzen zijn onduidelijk en de psychiater heeft een dubbele loyaliteit. In de mogelijkheid van de gedwongen opname en behandeling komt dit duidelijk aan de orde. Het hierbij spelende gevaarscriterium is problematisch. Het predictieve vermogen van de psychiatrie is onvoldoende. De neiging tot het bewandelen van de veilige weg heeft ook in West-Europa tot soms verschrikkelijke uitwassen geleid. De Sovjet-Unie is een van de landen geweest met het meest consistente, wijdverspreide, systematische misbruik van de mogelijkheid tot gedwongen psychiatrische opname en ‘behandeling’.

 

De psychiatrie ontwikkelt zich in de Sovjet-Unie langs hiërarchische, uniforme en stereotype lijnen, waarin Pavlovs ideeën, ingebed in het Marxisme, het fundament leveren. Gedrag wordt gezien als de consequentie van sociale en economische condities. Daarnaast levert de biologische psychiatrie al vroeg zijn bijdrage in een wijdverbreid gebruik van psychofarmaca, insulinecomatherapie (veel meer dan in het Westen), elektroshock en slaaptherapie. Psychotherapie is directief en educatief van aard. Heel centraal staat de aandacht voor arbeidstherapie, uitlopend in arbeidsrevalidatie, als basis voor resocialisering, waarbij terugkeer in maatschappij en werk ook nog bevorderd wordt door participatie van de clinicus in de gemeenschap als educatief- en revalidatieadviseur. De  collectiviteit is hierbij het domein van de sociotherapie. Reïntegratie in de zin van herinpassing in de gemeenschap is het doel, niet dus de individuele ontplooiing, zoals in het Westen wordt geambieerd.

 

De periode 1930-1970

Met de opkomst, na de grote zuiveringen, van recalcitrantse geluiden binnen de Sovjet-gemeenschap wordt eind dertiger jaren in Kazar het eerste psychiatrische hospitaal van de NKVD, voor de behandeling van politieke gevangenen, gebouwd.

 

Daarnaast wordt in 1936-1938 door Andrej Vyshinsky het gebruik van gevangenis-psychiatrische hospitalen voor politieke gevangenen geïnitieerd. Eind veertiger jaren komt het Serbsky-instituut voor Forensische Psychiatrie tot stand. Aanvankelijk is hier sprake van een humaan psychiatrisch beleid. Na inspectie vindt omvorming plaats tot een rigide, stereotype sovjetaanpak van uit-de-pas lopenden. In de veertiger en vijftiger jaren vallen hieronder vooral nationalisten, mensenrechtenactivisten en orthodoxe christenen op. In de zestiger jaren en daarna komen daarbij nog ontevredenen met het Sovjet-systeem, die onder andere met suïcidepogingen hun onvrede uitdrukken, mensen die zich verzetten tegen locale tirannetjes en tenslotte diegenen die emigratiemogelijkheden zoeken en ook nonconventionele ontevredenen als hippies.

 

Via de Commissie Mensenrechten van de Verenigde Naties en Amnesty International neemt de aandacht voor deze ontwikkelingen in de Sovjet-Unie toe. Internationale studentencontacten spelen hierbij een belangrijke rol. In de zeventiger jaren komen belangrijke dissidenten zoals generaal Grigorenko, de dichter Gorabewskaja en de bioloog Zheres Medvedev in de speciale psychiatrische hospitalen in focus. Bukovsky, Sakharov en Kapitsa springen in de bres.

 

In het Westen wordt men ook in medische kringen actiever. Plaatsing van het dissidentenbeleid in de Sovjet-Unie op de agenda van het Psychia-triecongres in Mexico mislukt echter.

De World Psychiatry Association blijft, ondanks oproepen daartoe vanuit Moskou van de mensenrechten- commissie, lange tijd een zwak beleid voeren, ontloopt het doen van krachtige uitspraken met legalistische motieven. Bukovsky krijgt 12 jaar, Medvedev vrijheidsbeperking. intussen worden gewone psychiatrische ziekenhuizen ook ingezet voor dissidenten. De omstandigheden zijn hier in politieke zin redelijk, in psychiatrisch-medische zin primitief, met monotherapieën zoals aminazininjecties. Daarnaast zijn er speciale psychiatrische hospitalen, in essentie gevangenishospitalen, vallend onder het ministerie van binnenlandse zaken. Hier komen de meeste mishandelingen voor.

 

Tenslotte zijn er nog instituten voor gevangenen die geestesziek worden. De omstandigheden hier zijn het slechtst. Inhoudelijk kent de sovjet-psychiatrie heel eigen trekken, vooral wat betreft de diagnostiek bij dissidenten. Schizofrenie en een congenitale, dan wel vroeg verkregen vorm van paranoïde psychopathie worden bij dissidenten opvallend vaak als diagnose opgevoerd. Bij de laatste diagnose ziet men in de Sovjet-Unie een overdreven zelfbeeld en monomane trekken. Men is hierbij niet verantwoordelijk voor eigen daden. De schizofrenievorm, gebruikelijk als diagnose bij dissidenten, leunt aan tegen een dan in het Verenigd Koninkrijk bestaande diagnostische categorie van latente schizofrenie, zonder duidelijke psychotische trekken, maar wel verdenking wekkend vanwege excentrisch, doelloos gedrag en emotionele anomalieën. In de Sovjet-Unie is men onder deze diagnose, ook bij schijnbaar normaal functioneren, eveneens niet verantwoordelijk voor eigen daden.

Afwezigheid van symptomen betekent dus niet de afwezigheid van ziekte. Het bestaan van reformistische ideeën, het streven naar maatschappelijke verandering houdt in het behept zijn met een grootheidswaan. Het niet inpassen in het sovjetdenken en het sovjetsysteem past bij een ernstige mate van gestoord zijn in, die noodzakelijkerwijs behandeling behoeft.

 

Situatie na 1970

Het is duidelijk dat voor diegenen die een gesloten ‘wetenschappelijk’ denksysteem hanteren dergelijke diagnoses uitstekend bruikbaar zijn voor mensen die buiten dit systeem wensen te opereren. Psychiatrische concepten in een levende psychiatrie plegen in tijd en ruimte veranderingen te ondergaan. Binnen een gesloten kader als het sovjetsysteem treedt onder druk van groeiende weerstand veeleer verharding van theoretische concepten en van de beantwoording van de uitdagingen van het systeem op.

 

Giuzman en Bukovsky brengen als antwoord voor de dissidents denkers in 1974 het Manual on Psychiatry for Dissenters uit, waarin adviezen hoe een psychiatrisch label voorkomen kan worden.

 

Zij adviseren als volgt:

Het valt aan te bevelen zonodig te liegen. Beschrijf je voorgeschiedenis zo positief en normaal mogelijk. Noem geen neurotische symptomen en klachten. Beschrijf voldoende en goede sociale contacten en hetero-seksuele belangstelling, een normaal gezinsleven en een goed carrièreverloop, voldoende belangstellingssferen, maar niet in religieus en filosofisch opzicht. Vermeld graag beroemd te willen worden en de consequenties van je handelen niet te hebben overzien. Gebruik geen uit de toon vallende beeldspraak. Begin geen hongerstaking (wordt gelabeld als psychopathisch gedrag). Blijf belangstelling tonen voor familie en vrienden.

 

 

 

P.S.: deel II volgt in de Nieuwsbrief nummer 3.