Klachten van veel veteranen over ernstige gezondheidsproblemen

Het golfoorlogssyndroom,

werkelijkheid of fictie?

 

 

door: Fernando Lopes da Silva

 

In het kader van de Cursus Gezondheidszorg en Vredesvraagstukken van de Vrije Universiteit (VUmc) en de Universiteit van Amsterdam (AMC) geef ik al jaren colleges over de rol van artsen bij biomedisch onderzoek in het kader van Defensie. De kern van deze colleges is de kwestie van de sociale verantwoordelijkheid van artsen die betrokken zijn bij de evaluatie van de mogelijke gezondheidseffecten van nieuwe wapens of van technieken om wapens van potentiële vijanden te neutraliseren.

 

In al deze situaties komen morele kwesties, in het bijzonder het misbruik van mensen die als proefpersonen in een onderdanige positie verkeren, sterk naar voren. In vogelvlucht komen uiteraard ter sprake de verschrikkelijke experimenten die nazi- artsen in concentratiekampen uitvoerden tijdens de Tweede Wereld oorlog, maar ook de verrassende experimenten die tijdens de Koude Oorlog in de USA zijn verricht om de collateral damage van nucleaire wapens te bepalen. Voorts wordt aandacht besteed aan de meer recente en nogal geheimzinnige experimenten die tijdens de Golfoorlog zijn uitgevoerd bij militairen om ze te beschermen tegen het eventuele gebruik van chemische en biologische wapens. Hier wil ik het laatsgenoemde onderwerp kort bespreken, omdat deze experimenten in verband staan met het ‘Golfsyndroom’, waarover de laatste jaren regelmatig in de pers is geschreven. Vooral in de USA hebben de autoriteiten, zowel het Pentagon als verschillende gezondheidsinstellingen, aanvankelijk het bestaan van een ‘Golfsyndroom’ jarenlang bestreden ondanks de klachten van veel veteranen over ernstige gezondheidsproblemen. Desalnietemin er is een kentering in deze arrogante ontkenningen te bespeuren op basis van de zeer recente maatregelen die het Pentagon heeft ondernomen i.v.m. de tweede Golfoorlog. Deze kentering heeft enige publiciteit gekregen in het tijdschrift Science van 14 en 28 maart 2003.

 

Het Golfsyndroom in het nieuws

Meer spectaculair is het wereldnieuws (zie Volkskrant van 6 mei j.l.) dat een Britse militaire rechtbank op 5 mei heeft geoordeeld dat een verband tussen inentingen tegen chemische en biologische wapens en het ‘Golfsyndroom’ aangetoond is. De rechtbank stelde een Britse veteraan (Alex Izett, 33 jaar) uit de eerste Golfoorlog in het gelijk en erkende dat zijn ernstige gezondheidsklachten veroorzaakt zijn door de vaccinaties die hij vlak voor de oorlog kreeg. Volgens de Volkskrant zou een woordvoerder van het ministerie hebben verklaard dat er ‘geen enkel wetenschappelijke bewijs voor de relatie (tussen Golfsyndroom en inentingen) bestaat’ en dat ‘de rechtbank dit in de uitspraak ook niet heeft kunnen onderbouwen’. Dus het Britse ministerie van defensie was het niet met de uitspraak van de rechtbank eens, maar zal geen beroep aantekenen. We kunnen niet anders concluderen: het ministerie aanvaardt dat er tóch een relatie bestaat.

Hoe komt het ‘Golfsyndroom’ tot uiting?

De veteranen klagen over ernstige chronische vermoeidheid, zwakke spieren, pijn in spieren en gewrichten, hoofdpijn, duizeligheid, verminderd concentratievermogen en geheugenverlies. Maar heeft het Britse ministerie van defensie gelijk door te zeggen dat er ‘geen enkel wetenschappelijk bewijs voor de relatie tussen Golfsyndroom en inentingen bestaat’?

Als er geen enkel bewijs zou bestaan, waarom zou het Pentagon bij de tweede Golfoorlog dan maatregelen hebben genomen om de kans op het optreden van het Golfsyndroom te bestrijden? Uiteraard is de motivatie van het Pentagon sterk bepaald door de mogelijke consequenties die veroordelingen in een reeks rechtszaken in de vorm van financiële claims zullen hebben.

 

Na de eerste Golfoorlog is het Pentagon onder vuur genomen door veteranen, het Congres in Washington en de media voor het ontkennen van de gezondheidsproblemen van de veteranen en zelfs voor het behandelen van de veteranen als lastige aanstellers. Onder druk van de organisaties van veteranen en het Congres heeft het Department of Veterans Affairs in Washington een contract gesloten met het Institute of Medicine van de National Academy of Sciences USA om onderzoek naar alle aspecten van de gezondheidsproblemen van veteranen van de Golfoorlog te verrichten. Met dit doel heeft dit Instituut een Committee on Health Effects Associated with Exposures during the Gulf War ingesteld. Volgens Enserink (Science 2003, 299: 1966-1967) is duidelijk dat ... ‘Today, a new philosophy has taken hold among military leaders that accepts that the panoply of medical problems is real and that science can not pinpoint the causes’. Een belangrijke vraag is of de wetenschappelijke achtergrond van het Golfsyndroom inderdaad ondoorgrondelijk blijft.

 

Er is intussen uitgebreid onderzoek verricht naar een aantal  mogelijke factoren die dit syndroom veroorzaakt kunnen   hebben:

            1) bijverschijnselen van multipele vaccinaties met name tegen antrax en botulisme;

            2) tegengif tegen zenuwgassen en  andere chemische wapens;

            3) pesticiden;

            4) dampen uit brandende olie  velden;

            5) verarmd uranium in ammunitie;

            6) infectie met Mycoplasma  fermentans.

 

 

De mogelijke rol van de eerste vier factoren wordt hieronder uitgebreider besproken aan de hand van een aantal wetenschappelijke publicaties. De andere twee factoren zal ik hier dan ook slechts in het kort bespreken. Verarmd uranium (depleted uranium, DU) is door de militaire coalitie in de Golfoorlog en ook in de Balkanoorlog gebruikt. De gezondheidseffecten van DU blijven een controversieel onderwerp. De IPPNW dringt aan op zorgvuldigheid bij het trekken van conclusies ten aanzien van deze effecten totdat ‘systematisch, onafhankelijk en peer-reviewed onderzoek naar blootstelling aan DU is gedaan’ (NVMP Nieuwsbrief 2001). Resultaten van dergelijk onderzoek zijn nog niet gepubliceerd. Desalnietemin heeft het Bureau van de Speciale Assistent voor Golfoorlogziekten verklaard dat DU onder specifieke om-standigheden een gezondheidsrisico kan vormen. De laatste factor, infecties met Mycoplasma fermentans, is in 2000 onderzocht door bloedmonsters van Golfoorlogveteranen met en zonder gezondheidsklachten te vergelijken ten aanzien van de incidentie van dergelijke infecties. Dit onderzoek heeft geen relatie tussen mycoplasma en de klachten kunnen aantonen (Enserink, 2003).

 

Golfsyndroom: methodologische belemmeringen en gebrekkige gegevens

Wat is de huidige stand van zaken ten aanzien van het wetenschappelijke bewijs dat één of meer van de eerstgenoemde factoren een rol speelt bij het tot stand komen van het ‘Golf-syndroom’? Eén van de methodologische problemen met betrekking tot het onderzoek naar deze factoren is de zeer gebrekkige beschikbaarheid van gegevens ten aanzien van de veteranen van de eerste Golfoorlog.

 

De eerste studie van de Commissie (Committee on Health Effects Associated with Exposures During the Gulf War) die in 2000 is verschenen (Fulco et al., 2000), vermeldt dat de omstandigheden om epidemiologisch onderzoek te verrichten bij de groep van veteranen zeer moeilijk zijn. De Commissie merkt op dat

‘… because of extremely poor medical record-keeping practices and limited environmental monitoring, it is not possible to document the exposure of individual Gulf War soldiers, with a few exceptions (e.g. soldiers with retained fragments of depleted uranium in their tissues’. Deze tekortkomingen hebben direct te maken met het feit dat de verantwoordelijke medische en militaire autoriteiten niet hebben gehandeld volgens de principes van de Verklaring van Helsinki die alle experimenten met proefpersonen regelt. Men heeft verzuimd het principe van het informed consent toe te passen. Dus de militairen zijn blootgesteld aan verschillende proeven zonder dat ze hiervan wisten en zonder duidelijke protocollen. Alles is gedaan onder de dekmantel van uiterst geheimzinnige operaties.

 

Deze handelwijze is op kritische wijze door Mary Cummings geanalyseerd (2002) ten aanzien van het gebruik van vaccins tegen miltvuur bij 150.000, botulinum toxoid (BT) bij 5.000 en Pyridostigmine bromide (PB) bij 250.000 militairen. Ter illustratie een paar details over PB. Dit  is een verbinding die kan beschermen tegen een vergiftiging met orgaanfosfonaten zoals de zenuwgassen Sarin, Tabun en Soman. De fosfonaatgroep van de zenuwgassen reageert met het enzym acetylcholinesterase (AChE) zodanig dat een stabiele binding wordt gevormd en de werking van het enzym is geblokkeerd. Dit leidt tot een ernstig verlies van vitale functies en uiteindelijk tot de dood. Het PB bindt zich ook aan AChE, maar deze binding kan geleidelijk hydrolyseren waardoor het AChE langzaam reactiveert. Hierdoor kan PB als tegengif werkzaam zijn indien het vóór de blootstelling aan het zenuwgas wordt toegediend (zie voor meer details Engbersen, 2003). Dergelijke stoffen zijn wat men noemt investigational new drugs, dat wil zeggen het zijn stoffen die zich nog in de onderzoeksfase bevinden. Voor het gebruik hiervan is een bijzondere toestemming van de Federal Drug Administration (FDA) noodzakelijk. De FDA heeft deze toestemming echter geweigerd ten aanzien van het gebruik van PB en BT. De regeling in de USA is dat indien er geen toestemming voor het gebruik van een bepaalde stof wordt verleend, een dergelijke stof slechts kan worden gebruikt indien er schriftelijke toestemming van de gebruikers is verkregen. Hiervoor is het noodzakelijk dat de autoriteiten informatie over de werking en de bijwerkingen van de drugs aan de gebruikers verschaffen. Met betrekking tot bovengenoemde stoffen heeft dit echter nooit plaatsgevonden.

 

Cummings (2002): ‘The FDA identified significant deviations from federal regulations ....and also issued the Department of Defense a stern reprimand for not keeping detailed records on who received the drugs, and most importantly any adverse reactions suffered by military personnel.’ Het is dan ook niet verrassend dat het na de Golfoorlog niet mogelijk is gebleken verbanden tussen de ‘behandeling’ met deze investigational drugs en het Golfsyndroom te leggen. De situatie verschilt niet veel ten aanzien van het gebruik van het miltvuur-vaccin. Hoewel onder specifieke omstandigheden het vaccin door de FDA was goedgekeurd, deze waren niet van toepassing in de situatie in de Golfoorlog. Nogmaals volgens Cummings ‘… since the Department of Defense is currently using an approved drug for an unapproved purpose and in an unapproved manner, it is not only violating the FDA’s regulations against such practices, it is also violating the executive order which only allows the president (van de USA) to authorize the use of ‘investigational drugs’ on service members without their consent’. We kunnen dan ook concluderen dat de militaire autoriteiten van de USA zich hebben misdragen ten aanzien van zowel de wetenschappelijke/methodologische als de ethische aspecten van het gebruik van drugs zoals PB en de multipele vaccins tegen BT en miltvuur in de tijd van de Golfoorlog in 1991. Desalnietemin zijn er wetenschappelijke onderzoekingen naar een mogelijke rol van de bovenvermelde factoren bij het Golfsyndroom in medische en wetenschappelijke tijdschriften in de laatste jaren verschenen.

Wetenschappelijke onderzoek naar het Golfsyndroom

Een aantal onderzoekers hebben getracht het klinische beeld van het Golfsyndroom op een meer objectieve wijze te analyseren. Een neurofysiologische analyse van de neuromusculaire symptomen van Britse veteranen van de Golfoorlog is recentelijk gepubliceerd (Sharief et al., 2002). Sharief et al. hebben geen afwijkingen kunnen vinden in het zenuwgeleidingsnelheids- en het electromyografische onderzoek. Hiermee contrasterend heeft een ander onderzoek aangetoond dat de Golfsyndroompatiënten een verminderde cognitieve performance hadden en dat dit met een verstoorde cerebrale perfusie was geassocieerd (Bunegin et al., 2001). Een epidemiologisch onderzoek naar de incidentie van het Post-traumatic stress syndrome (PTSD) en het Chronic fatigue syndroom (CFS) bij 30.000 veteranen heeft aangetoond dat de Golfoorlog veteranen, in vergelijking met andere veteranen, significant hogere incidentiecijfers voor zowel PTSD als CFS vertonen (Kang et al., 2003). Deze auteurs concluderen dat deze hogere incidentie gedeeltelijk verklaard kan worden door de oorlogssituatie als zodanig, maar dat additionele factoren, uniek in de Golf-omgeving, een specifieke bijdrage geleverd kunnen hebben aan het hoge risico voor CFS van deze veteranen.

 

Er zijn nog niet veel experimentele studies verricht met het doel de rol van deze additionele factoren in diermodellen te ontrafelen. Twee van dergelijke onderzoekingen zijn opmerkelijk. Abou-Donia et al. (2001) onderzochten de effecten van PB en van de pesticiden DEET en permethrin in ratten. Ze vonden dat deze stoffen, apart of in combinatie, gedragsafwijkingen veroorzaken alsmede significante veranderingen in AChE en ace-tylcholine receptoren in de hersenen. Peden-Adam et al. (2001) hebben de effecten van PB, DEET en JP-8 jet fuel op immunologische functies in muizen onderzocht en deze auteurs vonden afwijkingen in antilichaam-specifieke IgM immunologische reacties. Over de rol van pesticiden is in april 2003 een rapport van de Special Assistant for Gulf War Illnesses gepubliceerd waarin wordt geconcludeerd dat waarschijnlijk sommige militairen zijn blootgesteld aan een te grote dosering van pesticiden, wat mogelijkerwijs in verband zou kunnen staan met hun gezondheidsklachten. Deze resultaten en de wijze waarop de conclusies worden geformuleerd laten zien hoe moeizaam deze onderzoekingen verlopen. In dit verband is het interessant de conclusies die in het rapport van Fulco et al. (2000) vermeld staan in het kort te bespreken.

 

Deze auteurs hebben de conclusies van hun onderzoekingen naar de sterkte van het bewijs dat een bepaalde factor een causaal ver band heeft met het Golfsyndroom, op de volgende manier gerangschikt:

            1) voldoende bewijs voor een causaal verband met een aantal symptomen;

            2) voldoende bewijs  voor een associatie;

            3) beperkt/suggestief bewijs voor een associatie;

            4) onvoldoende bewijs om te kunnen bepalen of een associatie al dan niet bestaat; 

            5) beperkt/suggestief bewijs voor het gebrek aan een associatie.

 

 

Bij 1 hoort slechts het blootstellen aan een hoge concentratie van Sarin; bij 2 hoort PB, miltvuur en botuline toxine vaccinaties, in verband met voorbijgaande effecten; bij 3 hoort  een concentratie van Sarin die kan leiden tot een acute reactie maar van niet te lange duur; bij 4 horen DU, lange-termijn effecten van PB, miltvuur en botuline toxinevaccinaties of combinaties hiervan; bij 5 DU in

concentraties lager dan 200 mSv of 25 cGy ten aanzien van longkanker en ten aanzien van nierdysfunctie. Dus voor de meeste factoren waaraan de militairen in de Golfoorlog werden blootgesteld, blijven de conclusies van Fulco et al. (2000) bij hun categorie 4, dat wil zeggen onvoldoende bewijs om te kunnen bepalen of een associatie al dan niet bestaat. Volgens deze auteurs blijft er over alle aspecten onzekerheid.

 

Conclusies

De conclusies die ik kan trekken uit deze studies en rapporten zijn nog niet erg sterk. Er kan echter gesteld worden dat blootstelling aan PB en pesticiden kan leiden tot veranderingen in hersenfuncties bij ratten, die in gedragsafwijkingen tot uiting komen. Dit zou ook bij mensen het geval kunnen zijn maar er is nog geen onomstotelijk bewijs dat dit inderdaad zo is. De betekenis van de gemelde immunologische veranderingen moeten nog verder worden onderzocht. Helaas lijkt het nog niet mogelijk met absolute zekerheid vast te stellen dat de ernstige gezondheidsklachten van de aan het begin van dit artikel genoemde Britse veteraan veroorzaakt zijn door de vaccinaties die hij vlak voor de oorlog kreeg. Wat vast staat is dat de militaire organisaties van de USA en GB gefaald hebben in het verkrijgen van het noodzakelijke informed consent van de eigen militairen die werden blootgesteld aan een reeks investigational drugs, waarvan de effecten nog niet goed bekend waren. Voorts hebben zij onzorgvuldig gehandeld vanwege het ontbreken van adequate protocollen om op verantwoorde wijze de effecten van deze ‘behandelingen’ vast te stellen.

 

References

Abou-Donia MB, Goldstein LB, Jones KH, Abdel-Rahman AA, Damodaran TV, Dechkovskaia AM, Bullma SL, Amir BE and Khan WA. Locomotor and sensorimotor performance deficit in rats following exposure to pyridostigmine bromide, dyrthltoluamide (DEET), and permethrin, alone and in combination. Toxicol. Sci. 2001, 60(2): 305-314.

 

Bunegin, l, Mitzel HC, Miller CS, Gelineau JF and Tlstykh GP, Cognitive performance and cerebrohemodynamics associates with the Persian Golf Syndrome, Toxicol.Ind.Health 2001, 17: 126-137

 

Cummings, Mary L,

The anthrax vaccine, informed consent, and investigational new drug abuses in the US

military. Account Res. 2002, 9(2): 93-103.

 

Engbersen, JFJ, Chemische wapens,

NVMP Nieuwsbrief 2003, 23:12-16.

 

Enserink, M, Bracing for Gulf War Syndrome II. Science 2003, 299: 1966-1967.

 

Fulco, CE, Liverman, CT and Sox, HC (Editors) Gulf War and Health, vol. 1. Depleted Uranium, Sarin, Pyridostigmine bromide, Vaccines. National Academy Press, Washington D.C. 2000.

 

IPPNW beoordeling over Verarmd Uranium (vertaling Moll-Huber, P), NVMP Nieuwsbrief  2001, 21:10-12.

 

Kang HK, Natelson BH, Mahan CM, Lee KY and Murphy FM, Post-traumatic stress disorder (PTSD) and chronic fatigue syndrome like illness (CFS) among Gulf War veterans: a

population-based survey of 30.000 veterans. Am. J. Epidemiol. 2003, 15: 141 – 148

 

Peden-Adam MM, Eudaly J, Eudaly E, Dudley A, Zeigler J, Lee A, Robbs J, Gilkeson G. Evaluation of immunotoxicity induced by single or concurrent exposure to N,N-diethyl-m-

toluamide (DEET), Prydostigmine bromide (PB) and JP-8 jet fuel. Toxicol Ind Health 2001, 17: 192-209.

 

Sharief, M.K, Priddin J, Delamont RS, Unwin C, Rose MR, David A and Wesseley S. Neurophysiologic analysis of neuromuscular symptoms in UK Gulf War veterans: a controlled study. Neurology 2002, 59:1518-1525.

 

Voor aanvullende informatie zie de websites: www.healthlinkusa.com  en www.gulflink.osd.com voor links in de USA en www.geocities.com/ukgulfwarhelp voor links in de UK.