Medici moeten een waarschuwend geluid laten horen

 

Pokkenvirus een biologisch oorlogswapen?

door: Trees Harms 

Historie

Pokken was vůůr onze jaartelling inheems in China en in India. Zoín elf- honderd jaar voor Christus zou het reeds in Egypte voorgekomen zijn, op grond van sporen van de ziekte, welke aangetroffen werden bij Egyptische mummies. In de tweede eeuw na Christus werd via de Romeinse legers de streek Seleucia aan de Eufraat besmet en van daaruit werd de ziekte als de Antoninische pest naar Europa verspreid. De ziekte verspreidde zich in de middeleeuwen door geheel Europa en in vijftien-honderdtwintig namen de Spanjaarden de ziekte mee naar Amerika. Pokken werd pandemisch in de gehele wereld tegen de achttiende eeuw, met uitzondering van enkele kleinere eilanden en AustraliŽ.

 

EpidemieŽn

Europa kende verschillende uitbraken van pokkenepidemieŽn in de achttiende en negentiende eeuw. In Europa stierven tegen het einde van de 18e eeuw jaarlijks zoín 400.000 mensen als gevolg van pokken. In 1871 vond er een grote Europese pandemie van pokken plaats, die zoín half miljoen dodelijke slachtoffers eiste. Het meest frequent betrokken waren de grote en dicht bevolkte steden als Amsterdam, Rotterdam, Den Haag, Utrecht, maar ook in Limburg. In kleinere steden en het platteland waren pokken een mildere bedreiging. De epidemie maakte toen meer dan 20.000 slachtoffers in Nederland.

 

Over de gehele wereld vonden epidemieŽn plaats, bekende zijn Londen 1667 Ė1721, en Boston 1721. In 1763 besloten de Britten tijdens een opstand van Indianen pokken in te zetten teneinde de Indianen te elimineren. De verspreiding van het pokkenvirus vond plaats door besmette dekens aan onwetende stamhoofden te geven. Dat voorheen onbesmet gebleven volken extra gevoelig waren bleek in 1713, toen in de Kaapkolonie een pokkenepidemie uitbrak. De infectie was meegekomen met een Hollands schip, waarvan de bemanning nauwelijks verschijnselen had, maar de autochtone Hottentotten stierven bij honderden tegelijk.

 

Daar pokken voornamelijk kinderen treft, vonden zoín 90-95% van de gevallen plaats onder de leeftijd van tien jaar; 40% van de kindersterfte kwam voor rekening van pokken. Maar ook volwassenen in de grote steden werden besmet met pokken, wat toegeschreven werd aan de aanwezigheid van vele immigranten. Omdat de sterfte in 1871 veel hoger lag dan bij vorige epidemieŽn zocht men naar een verklaring hiervoor. Frankrijk was de bakermat van de pandemie met Parijs als epicentrum, met meer dan 17.500 slachtoffers. Tevens woedde de Frans-Duitse oorlog (1870-1871); 200.000 soldaten waren met pokken besmet waarvan er 25.000 overleden. Met name de deportatie van Franse krijgsgevangen die pokken onder de leden hadden bevorderde de verspreiding ervan in Europa, waar de burgerbevolking in tegenstelling tot het leger niet was gevaccineerd. De garnizoensplaats Wezel herbergde duizenden Franse krijgsgevangen, waardoor een perifeer gebied zoals de Gelderse Poort besmet kon raken. Ook de citadel van Antwerpen puilde uit van de Franse soldaten die na de slag bij Sedan waren gevlucht en de pokken mee hadden genomen.

 

In 1870 kwam ook de repatriŽring op gang van zakenlieden. ambassadepersoneel en reizigers uit Parijs, waar de haard van de epidemie zetelde. Op deze wijze werd de epidemie naar andere Europese landen verspreid. Rapporten van geneeskundige inspecteurs uit 1875 geven vele voorbeelden van personen die besmet met pokken terugkeerden uit Parijs, Metz, Straatsburg, Spa, Verviers, Luik, etcetera.

Omdat de politieke spanningen in Europa zo hoog waren opgelopen besloot Nederland het leger te mobiliseren, wat tot rampzalige gevolgen leidde voor de bevolking. Sinds de invoering van de dienstplicht in de napoleontische tijd, werd besmetting door militairen een structureel probleem; zodra verse recruten van het platteland het leger in gingen laaiden de pokken op. Het aantal slachtoffers van pokken steeg met meer dan 2000 per maand, uiteindelijk tot 20.575 in Nederland in 1871.

 

Recente epidemieŽn

Van 1918 tot 1919 woedde er in de VS van Noord-Amerika een pokkenepidemie die verantwoordelijk was voor 21.064 ziektegevallen en 894 sterftegevallen. In Rusland deed zich rond 1910-1914 een pokkenepidemie voor van ongekende omvang die verantwoordelijk was voor 200.000 doden aldaar. Gedurende een pokkenepidemie te Luik en Tilburg in 1947, waar men massavaccinatie inzette, traden postvaccinaal een verhoogd aantal encephalitisgevallen op. Van 1947-1950 woedde in IndonesiŽ een epidemie, met name Djakarta werd door de epidemie getroffen. In 1967 werden in 31 landen in Amerika, AziŽ, en Africa nog 130.000 gevallen van pokken gerapporteerd. Omdat maar 1 op de 20 gevallen werd gemeld, schatte men de werkelijke aantallen op tweeŽnhalf miljoen.

 

Vaccinatie

Eind 18e eeuw was het Engelse boeren opgevallen dat melkmeisjes zelden pokken kregen en het was de Engelse arts Jenner die in 1798 ontdekte dat er een beschermend effect van de koepokken uitging. Sedert de invoering van de koepokvaccin waarmee men tijdens de Bataafse Revolutie in 1795 was gaan experimenteren in Nederland, werd in 1820 begonnen met massavaccinaties in alle provincies in Nederland tot 1884. Het Rijks Militaire Hospitaal te Utrecht was een kweekplaats van smetstof, en Utrecht werd het distributie centrum van de pokkenvirus in Nederland met een dependance in Den Haag. De pokkenepidemie van 1831 in Nederland zou te wijten zijn geweest aan de afscheiding van BelgiŽ. Militairen keerden besmet met pokken terug naar het militaire hospitaal in Utrecht en van uit Utrecht ging de verspreiding naar de andere grote steden Amsterdam, Rotterdam, Den Haag met honderden pokkengevallen. Dat was 20 jaar na het begin van grootscheepse inentingscampagnes; het immuunproces was ook onder reeds eerder gevaccineerden zodanig afgenomen dat ze opnieuw voor het pokkenvirus vatbaar bleken te zijn.

 

In de Bataafs-Franse tijd had het nodige aan de inentingen gemankeerd. Vanaf 1814 moest bij koninklijk besluit elke medicus een register van gedane koepokinentingen bijhouden plus de verplichting een wettig getuigschrift van de koepokvaccinatie (het Ďpokkenbriefjeí) af te geven. Deze vaccinatieregisters werden afgeschaft onder Thorbecke in 1865. Inspecteurs van het Geneeskundige Staatstoezicht namen de zorg over van de provinciale en plaatselijke geneeskundigen. Men hoefde slechts nog het pokkenbriefje in tweevoud uit te geven, een voor de belanghebbende en een voor de gemeente. De vaccinaties in het leger werden niet in de staatsstatistieken opgenomen in die tijd.

 

De Scandinavische landen verplichtten als eerste in Europa de vaccinatie met koepokken. In Nederland was de vaccinatie voor het eerst in Amsterdam verplicht, waar men het op alle scholen inclusief bijzondere scholen

 

verplichtte; later ook de andere grote steden, waar voor bijzondere scholen een uitzondering gemaakt werd door het aldaar facultatief te stellen. Pas in 1952 werd door de World Health Organization (WHO) het Internationale pokkencertificaat ingesteld, maar vereiste niet meer de verplichte invulling van de drie typen van reacties. Men kon volstaan met na primo vaccination successful in te vullen.

EpidemieŽn waren vaak vuurproeven voor de vaccinatiepolitiek, aangezien het in het verleden geen enkele Europese staat gelukt was de infectie aan de grens te stuiten. De staten die vaccinatieverplichtingen effectief hadden uitgeoefend slaagden er beter in de gevolgen van een epidemie te verzachten, dan de landen waar de burgers de vrije keuze hadden. Daar waar vaccinatie facultatief was, was er hogere pokkensterfte dan waar vaccinatie verplicht was. In Nederland waren de algemene sterftecijfers in het westen des lands het hoogst (en correleerden met de sterfte aan pokken) mede doordat ziekten van de luchtwegen in de dichtbevolkte steden veelvuldiger voorkwamen dan in de rest van Nederland. Ontstekingen aan de longen hadden eind 18e eeuw vaak een fatale afloop voor pokkengeÔnfecteerden, omdat in die tijd nog geen anti biotica bestonden. Ook staphylococcen- en streptococceninfecties kwamen meer voor.

 

In de tweede helft van de twintigste eeuw werd een ander vaccinatiebeleid gevolgd. De massavaccinaties waren al in 1960 stopgezet, hierna koos men voor ringvaccinaties. De WHO zette rechercheurs in, die de opsporing, isolatie en ringvaccinatie uitvoerden. In 1975 werden India en Bangladesh pokkenvrij verklaard en in 1977 EthiopiŽ en SomaliŽ. In 1980 heeft de WHO de wereld pokkenvrij verklaard, 175 jaar na de introductie van een effectief pokkenvaccin.

 

Pokken een biologisch wapen?

Wat gebeurt er met een populatie die enkele decennia pokkenvrij is geweest en die niet is gerevaccineerd? Wat gebeurt er in geval er een biologische pokkenbom boven een grote stad van meer dan 10.000 inwoners wordt afgeworpen? Welk gevaar loopt zoín populatie in geval pokken als biologisch wapen wordt toegepast of massaal preventief wordt gevaccineerd?

We mogen aannemen dat over de gehele wereld geen enkele persoon nog immuniteit bezit tegen het variola major virus, behalve dan diegene die een primo, secundo en tertiaire vaccinatie hebben ondergaan na de geboorte, op 8-jarige en 18 jarige leeftijd, zij het dat deze maximaal 20 tot 30 jaar lang tegen pokkeninfecties zijn gevrijwaard. Een primo vaccinatie alleen zou slechts 5 tot 10 jaar immuniteit geven, en zeer onwaarschijnlijk 20 jaar of langer. Gezien in de meeste landen het vaccineren 30, 40 en soms wel 50 jaar geleden voor het laatst is verricht waarvan de meeste slechts eenmalig een primo vaccinatie kregen toegediend zoals in Nederland, zou dit betekenen dat de wereldpopulatie dus als volkomen onimmuun tegen het pokkenvirus beschouwd kan worden. In de VS is men momenteel bang dat Irak of anderen mogelijk biologische smallpox-aanvallen in de VS zullen plegen. Omdat routine-

vaccinatie in de VS is gestopt in 1972 zal dus na dertig jaar opnieuw massavaccinatie plaats vinden met levend smallpox-vaccin. Het Pentagon in de VS is recent begonnen een half miljoen soldaten te vaccineren. Daarna wil men in fasen eveneens 500.000 burgers, zoals ziekenhuispersoneel vaccineren en als laatste in 2004 de gehele bevolking. Nu pokkenvaccinaties dus zoín 44 jaar niet hebben plaatsgevonden in Europa en Amerika, en zoín 25 jaar niet in EthiopiŽ, SomaliŽ, India en Bangladesh, moet de vraag gesteld worden hoe de epidemieŽn verliepen in onbesmette gebieden voor de introductie van vaccinaties. In Groenland, waar tot vůůr de eerste helft van de 18e eeuw 1734 nooit pokken voorkwam, en toen werd geconfronteerd met de eerste besmetting, aan land gebracht door een Deense vissersboot, overleed tweederde van de bevolking van 7000 zielen ten gevolge van smallpox. Hetzelfde gebeurde in 1720 op het Eiland Foula (een van de Shetland eilanden geÔsoleerd van het Schotse vaste land) toen een met pokken besmette

Deense familie op enkele kilometers afstand van de 200 op het eiland wonende families neerstreek, met als gevolg slechts dertig overlevenden.

 

In het geval er gedurende een zeer lange periode geen epidemieŽn voorkwamen, zoals in Risling (1690-1742), Groenland en het Foula-eiland, zal dus de hedendaagse populatie zeer kwetsbaar zijn en zal een hoge mortaliteit te verwachten zijn in tegenstelling tot populaties die om de zoveel jaar aan smallpox blootstonden.

Gezondheidswetenschappers in de VS schatten dat onder de huidige bevolking 15 mensen van elke miljoen gevaccineerden serieuze bijeffecten zullen krijgen, en 1 ŗ 2 aan de gevolgen zullen overlijden. Daarnaast zullen de gevolgen voor mensen met immuun- of huidziekten hoger zijn. De bijwerkingen van het huidige vaccin zijn matige koorts en ontstekingen in de oksels. Een studie van 6 miljoen gevaccineerden in 1968 toonde aan dat 6 personen overleden aan encephalitis. Maar men verwacht dat dat aantal nu aanzienlijk hoger zal uitkomen als gevolg van toename van personen met immunodepressie. In Nederland geeft men aan dat vaccinatie beter niet verricht zou kunnen worden ingeval van zwangerschap, kanker, bij patiŽnten met merg of orgaan-transplantaties, H.I.V.-infecties, immuunziekten en bij patiŽnten die behandeld worden met een immunosuppressor. In 1999 publiceerde het Amerikaans Medisch tijdschrift Journal of the American Medical Association (JAMA) dat de WHO op dat moment 500.000 doses pokkenvaccin in voorraad had, het CDC in de VS had ook nog eens 6 ŗ 7 miljoen doses vaccins uit 1970 in voorraad. Om voldoende hoeveelheden nieuwe vaccins tegen pokken te ontwikkelen zou dat de VS 36 maanden kosten, dus pas in 2002 zou men over zeer grote hoeveelheden kunnen beschikken.

 

Een beslissing om preventieve massavaccinatie te overwegen zou gezien het gevaar van postvaccinatie-complicaties afgewogen moeten worden tegen de dreiging van biologische oorlogvoering c.q. uitbreken van de pokken als ziekte. Men schatte dat indien er een miljoen personen zouden worden gevaccineerd, er 250 personen ernstige postvaccinatie-bijwerkingen zouden krijgen. Kijken we naar de postvaccin-complicaties (zie tabel) dan zien we dat complicaties het meest voorkomen bij personen die voor het eerst worden gevaccineerd.

Complicaties zijn o.a. postvaccinale encephalitis, progressive vaccinia (vaccinia gangrenosa) eczema vaccinatum, generalized vaccinia, inadvertent inoculation, miscellaneous. Om dat te voorkomen zou tegelijk met de vaccinatie het VIG-immunoglobuline moeten worden gegeven. Ook daar was in 1999 een veel te geringe voorraad van aanwezig om tot vaccinatie over te gaan. Dat Amerika heeft gewacht de eigen bevolking preventief tegen pokken te vaccineren is in dat licht gezien begrijpelijk, maar ondanks de angst bij de regering heeft zich geen geval van een terroristische pokkenaanval voorgedaan.

 

Niet begrijpelijk is, waarom Amerika het advies van de WHO niet opvolgt om bij het uitbreken van een pokkengeval eerst tot ringvaccinatie over te gaan (een methode die de WHO heeft gevolgd sinds 1960). Kijken we naar de risicoís die de Amerikaanse bevolking loopt nu men is begonnen met massavaccinatie zonder het bewijs van aanwezige pokkengevallen, dan zijn er per miljoen gevaccineerden dus 250 personen die ernstige postvaccinatiecomplicaties zullen oplopen. Mogelijk gaat men uit van het gegeven dat wanneer een geval van pokken uitbreekt, er door de paniek die uitbreekt een massale vraag naar de vaccins zal ontstaan.

 

Waarom is het pokkenvirus bewaard ?

Volgens de WHO zijn er twee laboratoria in de wereld waar het smallpox-virus sinds 1980 wordt bewaard. Een in Koltsovo in de Novosibirsk-regio van de Russische federatie, en de andere bevindt zich in de Verenigde Staten van Amerika in Atlanta (Georgia) in het Center for Disease Control and Prevention (CDC). CDC in Atlanta bewaarde 451 poxvirus-stammen uit landen waar smallpox endemisch was, vůůr de wereld pokkenvrij werd verklaard. Rusland zou 120 poxvirus-stammen hebben bewaard waarvan er nog 50 over zijn. Beide centra staan in nauw contact met de WHO en worden door de WHO sinds 1980 regelmatig geÔnspecteerd door een internationaal team van biosafety experts van de WHO. De meest recente inspectie dateert van mei 2002. Vier keer, namelijk in 1993, 1996, 1999, en in mei 2002 werd vernietiging van de voorraad bewaarde pokkenvirus in de twee genoemde laboratoria in Amerika en in Rusland uitgesteld. Eind 2002 zou wederom met de WHO-advisory commitee worden beslist of de gehele voorraad van virus-stammen in de twee laboratoria bewaard zal blijven of vernietigd zal worden.

 

Gedurende de jaren 1985-1990 begon het GOS echter onder Gorbatchov biologische wapens te ontwikkelen inclusief virussen als smallpox. De kosten ervan bedroegen meer dan 1 biljard dollar. Eind jaren í80 werkten er 60.000 mensen in deze tak van biologische wapenindustrie in de GOS. Volgens het voormalige Russische hoofd van het Sovjet-programma voor biologische wapenprogramma, Kanatjan Alibekov (Ken Alibek) werden vooral massavernietigingswapens geproduceerd. Volgens Ken Alibek heeft het GOS tonnen smallpox-virus geproduceerd voor biologische oorlogsvoering, en tevens antrax, pneumonie-, Ebola- en Marburg virussen. Tientallen jaren vond de biologische wapenproductie in het diepste geheim plaats tot Ken Alibek overliep naar de Verenigde Staten. Alhoewel hij geen bewijzen geeft dat de pokkenvirussen daadwerkelijk zijn gemaakt of gebruikt, rijst de vraag waar de verdwenen stammen zijn gebleven.

 

Na de Golf-oorlog hebben inspecteurs van de UN smallpox (freeze dried labeled) gevonden in ArabiŽ. Een Iraakse wetenschapper beweerde dat men werkte met camelpox. Hier rijst onmiddellijk de vraag of de WHO geÔnformeerd was over het plan van Gorbatchov gedurende 1985-1990 om pokken als massavernietigingswapen te produceren in Koltovo. Ook rijst de vraag waarom Michail Gorbatchov al of niet in overleg met zijn toenmalige minister van Gezondheidszorg besloot tot het produceren van zoveel smallpox-virussen om ze als massavernietigenswapens te kunnen inzetten. Rusland had zich al eerder tegen vernietiging van het virus uitgesproken. Hielden de VS en Rusland toch rekening met mogelijke opties voor biologische oorlogsvoering, eventueel door derden? Alhoewel Gorbatchovís motief voor grootschalige productie van het virus was, dat de VS zelf biologische wapens produceerde, speelde ook mee dat de VS in die tijd de Russen beschuldigden van het bezitten van afschrikkingswapens, waardoor de wil om deze op te ruimen verdween. In 1999 gaf president Clinton van de VS als motief voor zijn beslissing om zich tegen vernietiging van het pokkenvirus in Amerika uit te spreken de reden op, dat men verdere studie van het virus gewenst achtte en wel voor moleculair-diagnostische technieken.

 

Feit is dat de wereld een nieuw probleem van bioterreur heeft, alleen omdat regeringsleiders in Rusland en de VS zich tegen vernietiging van bestaande pokkenvirus hebben uitgesproken. De totale uitroeiing van de virussen zou niet zijn verricht, vanwege de angst dat andere staten over het virus zouden beschikken. Die angst is begrijpelijk. Met name worden genoemd Irak, Korea, India, Pakistan, en China en na 1999 zou ook Bin Laden over het virus beschikken. Alhoewel bewijzen ontbreken zouden de genoemde staten bevoorraad zijn door de Russische laboratoria in Koltsovo. Alhoewel het onvoorstelbaar is dat een land levensgevaarlijke virussen weggeeft c.q. exporteert naar onbetrouwbare derde staten is dit om politieke redenen toch gebeurd. De vraag rijst waarom de WHO-inspecteurs in Koltsovo tijdens de registraties van voorraden niet hebben opgemerkt dat er voorraden waren verdwenen.

Wapenfabrikanten fabriceren wapens met als enig doel handelswaar, winst. Zouden virologen mogelijk virussen kweken voor hetzelfde doel? Of werken ze eenvoudig in opdracht van regeringsleiders? Feit blijft dat de virusstammen uit het laboratorium zijn verdwenen. Indien Amerika tot massavaccinatie van het gehele Amerikaanse volk overgaat uit angst voor mogelijke biologische terreuracties vanuit de zogenaamde schurkenstaten is dit een bewijs dat men reŽel angst heeft voor een aanval met het virus. Die angst leeft in de VS al drie jaar en mogelijk al langer en kennelijk houdt men nu zelfs rekening met genetisch gemodificeerde varianten.

 

Nederland volgt tot nu toe het WHO-beleid die ringvaccinatie aanbeveelt indien er zich een eventuele pokkenuitbraak zou manifesteren. Nederland beschikt sinds 2002 over voldoende pokkenvaccins om de gehele bevolking in te enten. Vooralsnog gaat men uit van alle Nederlanders die na 1975 geboren zijn. De enige manier om het tij te keren indien iemand de eerste pokkenverschijnselen toont zou de methode van ringvaccinatie zijn. Kennelijk heeft men hier geen vertrouwen in in het geval dat van een opzettelijke verspreiding van het virus sprake zou zijn en is men toch bevreesd voor de paniek die zal uitbreken als er een geval van pokken optreedt. Het RIV te Zeist schetst een scenario, dat wanneer tijdens een evenement tien mensen het virus oplopen, na een maand al een half miljoen patiŽnten met het pokkenvirus besmet zou zijn.

 

Wat is de medisch-polemologische beoordeling van dit verhaal?

JAMA schrijft dat Ďdeliberate reintroduction of smallpox as an epidemic disease would be an international crime of unprecedented proportioní. Helaas hebben Rusland en Amerika dit niet ingezien toen in 1980 het virus alleen nog in hun laboratoria aanwezig was. Een misdaad van ongekende orde. Maar is de bewuste herinvoering van een gecompliceerd en gevaarlijk vaccin in de huidige omstandigheden niet evenzeer een misdaad van ongekende aard? Is het alternatief voor medici niet om eerder aan de onderhandelingstafel een waarschuwend geluid te laten horen?

 

Literatuurlijst op te vragen bij Bureau NVMP, Bosschastraat 17, 3514 HNUtrecht.