Het gaat niet vanzelf over

Ned. Tijdschr. voor Mil. Geneesk. mrt 2002, jg 55, nr 2, door drs C.S. de Kloet et al.

 

Een onderzoek naar het posttraumatische stress-syndroom PTSS onder uitgezonden Nederlandse militairen. Anatomische hersenveranderingen aangetoond. Van 1979 t/m 2000 zijn 67.158 Nederlandse militairen uitgezonden naar diverse brandhaarden in de wereld, de meeste naar Libanon, Cambodja, Irak en voormalig JoegoslaviŽ. Psychiatrische zorg voor, tijdens en na uitzending werd vanaf de jaren 90 verwezenlijkt.

 Onderzoeken naar het PTSS in Nederland

Uit onderzoek in 1997 bij uitgezonden militairen en veteranen kwam naar voren dat 20% is teruggekeerd met aanpassingsproblemen; 5% ontwikkelde een PTSS volgens de hedendaagse criteria (DSM 1V). Vaak bestaat co-morbiditeit (61% van de patiŽnten met het PTSS, vooral depressie en problemen met alcohol en drugs). Van juni 1998 tot juni 2001 werd een specifieke intake gedaan bij militairen met klachten na uitzending om te komen tot een retrospectieve data-analyse. Naast diagnostiek werd ook behandeling gerealiseerd. Dit geschiedde op de afdeling Militaire Psychiatrie van het Centraal Militair Hospitaal te Utrecht (zie verderop in dit artikel).

Historie PTSS

In 1871 beschreef Da Costa een syndroom van fysieke uitputting en verhoogde prikkelbaarheid bij soldaten uit de Amerikaanse burgeroorlog.De Eerste Wereldoorlog bracht veel meldingen van opvallende neuropsychiatrische ziektebeelden tijdens oorlogshandelingen: soldaten wisten niet meer wie ze waren of waren hun naam vergeten. Dit leidde tot beschrijvingen van Ďcombat fatigueí of Ďphysioneurosisí. Onderzoek bij deze militairen in de jaren 20 en 30 toonde verhoogde tolerantie voor CO 2 en verhoogde gevoeligheid voor adrenaline. Vervolgens verslapte de aandacht voor de bevindingen, tot de Tweede Wereldoorlog de interesse deed herleven. Een aantal rapporten verscheen, waaronder studies bij Deense soldaten in Duitse concentratiekampen. Kardiner (psychiater) behandelde veel oorlogsslachtoffers en beschreef een groep symptomen die de onderbouw vormen voor het begrip PTTS. Hij noemde het Ďphysioneurosisí. Vietnamveteranen vonden pas jaren na hun terugkeer erkenning voor hun klachten. Dit onder druk van Ďrat groupsí(lotgenoten). Hun klachten werden gelabeld als Ďoorlogsgerelateerde posttraumatische stressí . Wetenschappelijk onderzoek bij deze veteranen heeft de kennis over het PTSS sterk doen toenemen.

Het PTSS bij burgers

Sinds enige tijd wordt het PTSS ook beschreven bij niet-militaire situaties. Ca 50% van de vrouwen en 60% van de mannen waren ooit blootgesteld aan een ernstig psychisch trauma zoals verkrachting, beroving, marteling, ook oorlog. In deze categorie ontwikkelt 39% posttraumatische klachten (vrouwen twee keer zo vaak als mannen). Dit betekent een prevalentie die twee keer zo hoog ligt als die van schizofrenie of bipolaire stoornissen. Meer dan 1/3 van de patiŽnten herstelt niet. Het syndroom gaat gepaard met veel psychosomatiek. De laatste 35 jaar zijn ruim 4000 wetenschappelijke publicaties over het PTSS verschenen, in een exponentieel toenemende frequentie.

Veranderingen in het brein

Nieuwe technieken als MRI en PET hebben veel bijgedragen aan de kennis van neuro-anatomische veranderingen bij het PTSS, met name bij stress-sensitisatie, angstconditionering en verminderde uitdoving van angstresponsen. Gevonden zijn afwijkingen op de hypothalamo-hypophysaire Ėadrenerge as met chronische veranderingen in de adrenerge- en cortisolhuishouding, wat gevolgen heeft voor de stressregulering. Atrofie is aangetoond in de hippocampus, een belangrijk gebied voor leren en onthouden, maar ook voor stressregulering. In de voorhoofdskwab zijn functionele veranderingen gemeten, die betrokken zijn bij verminderde uitdoving van angstresponsen.

Chronische veranderingen kunnen optreden in de neuro-immunoregulatie, vooral in de rol van cytokines.Die zijn belangrijk voor de immunologische afweer.  Het PTSS blijkt vaker op te treden bij mensen die in hun jeugd zijn blootgesteld aan affectieve verwaarlozing of fysieke/seksuele mishandeling (deze mensen moet je niet uitzenden). Ook proefdieren, blootgesteld aan maternale deprivatie en angstconditionering vertonen een verhoogde stressrespons, gepaard met morfologische veranderingen in bepaalde hersenstructuren. Waarschijnlijk spelen genetische factoren eveneens een rol. Tweelingonderzoek in relatie tot het menselijke genoom wordt in de VS op grote schaal uitgevoerd.

Het onderzoek van het centraal militair hospitaal te Utrecht(afdeling psychiatrie)

De leeftijd van de patiŽnten varieerde van 20 tot 83 jaar (gemiddeld 34). Slechts 2 van de 101 patiŽnten waren vrouwen. De verwijzers kwamen uit zeer diverse militaire en niet-militaire categorieŽn met als grootste de Bond van Nederlandse Militaire Dienst- en Oorlogsslachtoffers BNMO. Bij 79 van de 101 aangemelden was een complete intake mogelijk. Eťn van de oorzaken van een onvolledige intake was een dreigende decompensatie van de patiŽnt tijdens de gesprekken. De tijd tussen de laatste uitzending en de aanmelding voor deze intake bedroeg gemiddeld 9,7 jaar! Dit delay wordt toegeschreven aan vermijdingsgedrag, vooral in de eerste jaren, of het niet onderkennen van het beeld door patiŽnt of hulpverlener. Zo bleven veel patiŽnten waarschijnlijk onvermeld. Bij ruim 32% van de patiŽnten met het PTSS was psychotrauma of ernstige affectieve verwaarlozing op jonge leeftijd in het spel. Hier bestaat waarschijnlijk onderrapportage.Van alle aanmeldingen op de afdeling Militaire Psychiatrie  heeft 15% PTSS-gerelateerde klachten. Ook hier ontsnapten vermoedelijk patiŽnten aan de rapportage: zij die vlot genazen zijn niet altijd geregistreerd, de relatie met de uitzending werd soms gemist of comorbiditeit overheerste in het beeld.

Onlangs is in samenwerking met het Universitair Centrum Utrecht een doorlopend project gestart om meer inzicht te krijgen in de chronische veranderingen bij het PTSS en de effecten van behandeling hierop. Speciale meetinstrumenten kunnen geheugen- en concentratiestoornissen objectiveren. Neurohormonale factoren kunnen in kaart worden gebracht en veranderingen in het brein gevisualiseerd. Behalve een voortgaande bijdrage aan de kennis over en de behandelingseffecten van het PTSS, leveren de uitkomsten ook criteria op voor het uitzenden van militairen.

Terug naar inhoud nieuwsbrief