Rapport van de Gezondheidsraad over bioterrorisme

De Gezondheidsraad publiceerde op 14 juni 2001 een rapport over bioterrorisme, opgesteld door een commissie van deskundigen onder voorzitterschap van Jan Terlouw. Het rapport noemt vier redenen waarom onze alertheid voor bioterrorisme dient te worden verscherpt: de verstedelijking, de mobiliteit, de open grenzen en het beschikbaar komen van gentechnologie. Het rapport geeft geen prak-tische adviezen. Misschien vreest men dat Nederland failliet zou gaan of verandert in een politiestaat als men de preventieve maatregelen die eigenlijk nodig zijn metterdaad zou willen uitvoeren.

Een recent wetenschappelijk overzicht over biologische wapens (BW) werd gepubliceerd in JAMA ’97; zie ook het boek van Albert Grit ’89 (onder auspiciŽn van de NVMP).

Terrorisme met BW kan met kleine bronnen een zeer grote ontwrichting teweegbrengen. Met zenuwgas (sarin, een chemisch wapen) heeft de extremistische beweging Aum Shinrikyo, "Opperste Waarheid", in 1994 en 1995 in de ondergrondse van Tokyo toegeslagen. Daarentegen zijn BW in vredestijd waarschijnlijk nooit op enige schaal gebruikt. Gelukkig maar, want men moet zich realiseren dat een chemisch wapen na een dag of enkele weken geheel uit het milieu verdwenen is en dat een BW, bijvoorbeeld anthrax, kan blijven hangen. Daarover later meer.

De realiteit

De vrees voor bioterrorisme is niet onzinnig. Dat werd duidelijk uit de rapportages van dr. Kanatjan Alibekov, thans bekend als Ken Alibek, een vooraanstaand medewerker van het Russische biologische wapenprogramma maar geŽmigreerd naar de VS. Hij vertelde dat Rusland tot voor kort massaal BW fabriceerde, in weerwil van het feit dat dit land de BW-Conventie heeft ondertekend, sterker, daarvan initiatiefnemer was, samen met de VS en het UK. De verhalen die Alibek vertelt zijn allerminst opwekkend. Hoewel de pokken als ziekte in 1980 wereldwijd zijn uitgeroeid bestaat het virus nog in laboratoria. In Rusland zou het virus in extreme hoeveelheden zijn geproduceerd, gestabiliseerd en zelfs genetisch zo veranderd dat het vaccinia virus tegen dit wapen geen immuniteit achterlaat.

Desondanks hebben de VS onlangs toch besloten $ 300 miljoen uit te geven aan een bestelling van 40 miljoen doses vaccinia entstof, in de hoop dat deze stof voor de gemanipuleerde pokken toch enige immuniteit teweegbrengt. Ken Alibek kon zeventig infectieuze agentia opnoemen waar BW-onderzoek naar werd gedaan. Met ťťn van die zeventig, het Marburgvirus (verwant aan Ebola), is een prikaccident gebeurd. De betrokken onderzoeker werd ziek en overleed. Uit zijn lichaam heeft men grote hoeveelheden van het virus geÔsoleerd en er een nieuw BW van gemaakt, de Ustinow stam.

Ook de bevindingen van de UNSCOM in Irak, waar men grote anthrax kwekerijen aantrof, waren alarmerend. In Zuid-Afrika is Wouter Basson, een gerespecteerd cardioloog, bekend geworden als Doctor Death. Hij was het hoofd van een BW-onderzoeksprogramma aldaar. Het griezelige daarvan is dat daar in zijn ogen niets op tegen is. Omdat het soms zo moeilijk is zich te verplaatsen in de gedachtewereld van deze mensen kan veel misdaad onopgemerkt blijven. Overigens zij hier nadrukkelijk vermeld dat genetisch gemanipuleerde micro-organismen specifiek tegen een etnische groep niet bestaan. Duistere denkbeelden hierover berusten vooralsnog op science fiction. Deskundigen schrijven dat die beestachtige gedachte nog lange tijd science fiction zal blijven.

Historie

Waarschijnlijk hebben vier overwegingen ertoe geleid dat BW tot nu toe nooit grootschalig zijn ingezet: de afschuw van deze lafhartige strijd-methode, de vaak geringe, maar in elk geval onbetrouwbare militaire opbrengst, de angst voor besmetting van eigen mensen door ‘terugwaaien’ en de angst voor vergelding.

Toch heeft men herhaaldelijk geprobeerd militair voordeel te verkrijgen met deze middelen. Men katapulteerde in 1345 de lichamen van overledenen door de pest naar de belegerde stad Kaffa in de OekraÔne. De Engelsen gaven dekens, besmet met de pokken, aan kleumende indianen in het Amerika van de 18e eeuw. De Japanners experimenteerden fanatiek op mensen in het Mantsjoerije van 1935. Met vliegtuigen verstoven zij wolken van vlooien, geoogst van Chinese gevangenen die moedwillig geÔnfecteerd waren met de builenpest, over de stad Nanking. De Duitsers hadden tijdens WO I zeker wel BW; een bekend voorbeeld is anthrax tegen paarden. Tijdens WO II hadden de nazi’s geen BW. Daarentegen hebben de geallieerden wel degelijk een BW programma uitgevoerd. Churchill heeft zelfs een proef laten doen met anthrax (miltvuurbacillen) uit bommen op het onbewoonde eiland Gruinard, in de "kuif" van Schotland. Ruim veertig jaar later, toen in 1986 het eiland nog steeds onbegaanbaar was wegens het dodelijke infectiegevaar, heeft men het gehele oppervlak ontsmet met formaline in zeewater. Na WO II hebben de Amerikanen generaal Shiro Ishii, hoofd van Unit 731 die de gruweldaden in Mantsjoerije uitvoerde, gedwongen te emigreren naar hun land. Er liep al een BW-programma in de VS in Camp Detric (Frederick, Maryland), om de eigen kwetsbaarheid te kunnen schatten en de vijand af te schrikken en vergeldingen te kunnen uitvoeren. De buitgemaakte duizenden Japanse microscopische preparaten bleken volstrekt onbruikbaar te zijn doordat zij ondeugdelijk waren geadministreerd. Pas in 1969 verklaarde president Nixon in het National Security Memorandum 35 dat hij BW afwees.

Verschillen biologische (BW) en chemische wapens (CW)

* Per gewicht agens zijn BW giftiger dan chemische wapens (botuline is 15000 keer giftiger dan het giftigste zenuwgas VX).

* De schade door BW komt sluipender (incubatietijd).

* Na een aanval met een chemisch wapen is quarantaine niet nodig terwijl dat bij veel infectieziekten wel moet.

* De hulpverlener loopt, na een BW- aanval, risico bij contact met een hulpvrager. Dat is bij chemische wapens alleen voorstelbaar met mosterdgas of VX, gecondenseerd op een pak, maar in het algemeen is een chemisch wapen zo vluchtig dat hulpverleners er via deze weg niet mee in aanraking kunnen komen.

* Anderzijds kan de patiŽnt, uit angst voor een besmetting met een BW, de hulpverleners uit de weg gaan en daardoor soms gevaarlijk blijven voor anderen.

* Tenslotte kan een BW heel lang blijven hangen in besmette gebieden doordat sporen infectieus blijven (anthrax!) of doordat de ziekte in dieren voortbestaat (‘pockets’).

* De maatregelen tegen BW omvatten vaccinatie, hygiŽne, antibiotica, HEPA filters in gebouwen en gasmaskers, terwijl CW vooral absorptiefilters vereisen.

De Conventie

De volledige naam van de Biological Weapons Convention, BWC, (1972) is: "Convention on the Prohibition of the Development, Production and Stockpiling of Bacteriological (Biological) and Toxin Weapons and on Their Destruction". De conventie trad in 1975 in werking en verbiedt wereldwijd gebruik van, en/of onderzoek aan biologische agentia anders dan voor vreedzame toepassing. Wat ontbreekt zijn afspraken over de controle op naleving. Afspraken over hoeveelheden zijn zinloos omdat een toegestane hoeveelheid binnen een dag kan uitgroeien tot een verboden hoeveelheid. Wel zou men kunnen onderhandelen over de hoeveelheid toxinen die men in voorraad mag hebben.

In den Haag is, naast het Congresgebouw, sedert enige jaren het OPCW gevestigd, de Organization for the Prevention of Cemical Weapons, onder auspiciŽn van de VN. Men heeft onderhandeld of er ook een "OPBW" moet komen. Dat is echter afgeblazen. Onlangs hebben de Amerikanen een nieuw protocol dat naleving van de BW-Conventie zou moeten afdwingen, afgewezen. Controle was niet welkom, ook niet nu geheimhouding goed is geregeld. Bedrijfsgeheimen van eigen land scoorden hoger dan de veiligheid in de hele wereld.

Wat mag wel? Wat mag niet?

De Biologische Wapenconventie heeft een aantal algemene richtlijnen ge-geven over wat staten wel en niet zouden mogen doen met micro-organismen. Toegestaan met pathogene micro-organismen is: isolatie, bestudering van de eigenschappen, in cultuur brengen, besmetting van proefdieren, en verzwakken. Verboden zijn: laten toenemen van de virulentie, grote hoeveelheden maken, stabilisatie, verspreiding en geschikt maken voor aerosolen (‘weaponizing’).

Onderzoek of kleinschalige productie kan gemakkelijk ontaarden. Bijvoor-beeld, een bonafide farmaceutische fabriek of laboratorium maakt botulinetoxine voor de behandeling van dystonieŽn (torticollis = verkrampte nekspieren of een verkrampte oogspier). Deze techniek zou men in het geheim kunnen opschalen. De therapeutische dosis is een factor duizend keer kleiner dan de toxische; de dekmantel is gemakkelijk te maken; de alertheid van de overheid moet dus hoog zijn.

Een Nederlandse waarschuwing

In Nederland ontvingen op 5 april 1991 instellingen die zich met microbiologie bezighielden zoals ziekenhuizen, fabrieken, organisaties en andere instellingen, plotseling een waarschuwingscirculaire met het verzoek verdachte bestellingen, verzoeken, suggesties etc. onverwijld aan te geven bij de afzenders. Die afzenders waren: het toenmalige ministerie van BuZa, directie Politieke en VN-zaken, Niet-Nucleaire Ontwapening en Wapenbeheersingssystemen (met naam en telefoonnummer) en het Ministerie van EZ, Hoofdafdeling Strategische Goederen en Sanctiebeleid, eveneens met telefoonnummer. Men gaf zeer praktische voorbeelden (zie kader1),

Afgezien van de alarmerende mogelijkheden in kader 1 zijn er nog talloze andere redenen voor aangifte te bedenken, bijvoorbeeld een bestelling van exorbitant grote hoeveelheden kweekmedium, of een bestelling van genen voor toxinen zonder duidelijk doel etc. Ook beweringen dat een land of een (fanatieke!) bevolkingsgroep zich gaat vaccineren tegen een niet-endemische infectieziekte moet met een gezonde argwaan worden bejegend.

Behalve uit de merkwaardige circulaire blijkt een klimmende bezorgdheid ook uit andere Nederlandse publicaties. In 1999 gaf het wetenschappelijke bureau van de VVD, de Prof. mr. Teldersstichting in Den Haag, een brochure uit over nieuwe oorlogsvoorbereiding getiteld: "Krijgsgerommel achter de Kim" (auteur: P.G.C. van Schie). Er staan een aantal behartenswaardige waarschuwingen in. Zo rekent het stuk af met de zogenaamde onbruikbaarheid van BW. Deze publicatie adviseert ook detectoren voor BW, maar geeft toe dat die nog niet voldoende zijn ontwikkeld. Men zou zeggen: werk voor TNO en RIVM!

Wat de mens zichzelf aan doet: de quarantaine

Weinig is geschreven over de voor de hand liggende psychosociale gevolgen van BW aanvallen en rond quarantaine. Stel dat een wijk besmet wordt verklaard met pokken. Dat zou buitengewoon ernstig zijn, vooral in het begin van de BW-aanval. Er is momenteel geen land ter wereld dat zich tegen pokken inent. Het eerste wat moet gebeuren is ringvaccinatie. Men sluit de wijk af, maar waar legt men de grens? Worden ziektegevallen in de wijk geheim gehouden tot na het verstrijken van de maximum incubatietijd? Wat doen wij met afvloeiend rioolwater? Breken er mensen uit? Zijn de grenswachten omkoopbaar door de rijke inwoners? In een oorlog is alles mogelijk. Het is maar beter er tevoren even over na te denken.

Pokken

Eens is het virus ontsnapt uit een lab in Birmingham. Het heeft een medewerkster besmet die een etage hoger werkte. Zij overleefde de ziekte niet. Bedenk wel dat er nog steeds geen geneesmiddel bestaat tegen deze virusziekte! En bedenk ook dat wie ooit is gevaccineerd de ziekte na besmetting gewoon kan krijgen; het vaccin beschermt maar voor enkele jaren. In de laboratoria van het CDC in Atlanta, VS en in Novosibirsk, Rusland, is het virus van de Variola major (wild type) nog aanwezig voor wetenschappelijk onderzoek. Waarom het virus niet volledig wordt vernietigd is voor velen een raadsel. De leider van de WHO campagne van geslaagde uitroeiing van de ziekte in de wereld, D.A. Henderson, pleit vůůr totale vernietiging. Tegenstanders zeggen dat het virus nodig is om ons te "leren" hoe onze immuniteit in elkaar zit.

Anthrax

Omdat anthrax een vooraanstaande rol speelt in scenario’s met BW wordt hier extra aandacht aan deze ziekte besteed. Bacillus anthracis is een gram-positieve bacterie die endemisch is in Irak, Iran, Turkije, Pakistan, en de sub-Sahara landen. Hij dankt zijn naam aan het feit dat de huidinfectie een ulcus vormt met een zwarte bodem (als anthraciet, koolzwart). Hij maakt sporen die in de grond tientallen jaren infectieus blijven. Begraven cadavers blijven, zonder ongebluste kalk, gevaarlijk: aardwormen nemen de sporen weer mee naar het oppervlak, waar zij schapen en geiten infecteren en vandaar ook mensen; de naam "woolsorter’s disease" illustreert dit met de huidinfecties. De huidinfectie wordt zonder behandeling in 80% van de gevallen goed overleefd en reageert goed op penicilline. Overigens kunnen ook olifanten, impala’s en andere wilde dieren de ziekte bij zich dragen!

De bacil maakt drie belangrijke exotoxinen: de oedeemfactor (EF), de lethale factor (LF) en het protectieve antigeen (PA). Men kan met steriel (!) bloed van een patiŽnt een gezonde cavia doden. Nadat sporen (doorsnede <1 micrometer) in een aerosol met deeltjes < 5 micrometer zijn ingeademd geven zij gťťn longontsteking, maar komen zij in het bloed terecht. De incubatietijd hangt af van de infectiedosis. Ontsnapping van een aerosol met anthrax uit een geheime BW-fabriek in Sverdlovsk, thans Yekaterinenburg, (1979) infecteerde koeien en ook een aantal mensen. Zeventig van hen zijn overleden. Zij kregen koorts met griepachtige spierpijn. De anthrax was toen al niet meer behandelbaar en 100% dodelijk. Anthrax gaat niet van mens tot mens over en quarantaine heeft dus voor deze ziekte geen zin.

Vaccineren tegen anthrax is tijdrovend. De eerste drie doses met twee weken ertussen; de vierde en vijfde na zes maanden en daarna jaarlijks. De kwaliteit van het vaccin en van de uitvoering van de vaccinatie staat geruime tijd ter discussie. Bijwerkingen van deze vaccinatie en vooral de wijze waarop de prikken zijn toegediend (in combinatie met andere stoffen) zijn in verband gebracht met het ‘Golfsyndroom’. Dit is overigens onbewezen. De effectiviteit van het vaccin tegen de huidinfectie is goed, maar tegen de ziekte door inademing van een aerosol is de effectiviteit onbekend. Het kan zelfs zijn dat het door de vijand gebruikte BW gemaakt is van een stam is waar het vaccin niet op is berekend. Bij het ongeluk in Yekaterinenburg in de Oeral kwamen vier verschillende stammen in het milieu.

Krijgsgevangen gemaakte soldaten in Irak tijdens de Golfoorlog hadden antilichamen in het bloed tegen anthrax en zij moeten dus recent in contact geweest zijn met het antigeen. Misschien was dat vaccinatie maar het kan ook de ziekte zelf zijn geweest, want anthrax is endemisch onder de geiten in Irak. De soldaten kunnen kleine doses van de bacil hebben gekregen en dat hebben overleefd. Echter de Amerikanen hielden de Irakezen voortaan voor gevaccineerd en dat betekende dat men in de VS massaal vaccin ging maken.

Advies van de Gezondheidsraad

De Gezondheidsraad adviseert het opstellen van een toegankelijk draaiboek in gevallen van (vermoed) bioterrorisme, naar model van bijvoorbeeld ‘Explosies van Infectieziekten’ door de Landelijke CoŲrdinatiestruc-tuur Infectieziektenbestrijding, ten behoeve van de GGD. In Amerika hebben de federale Centers for Disease Control (CDC), in het jaar 2000 er al ťťn geschreven, getiteld: ‘Strategic Plan for Preparedness and Response’. Volgens de Gezondheidsraad moeten de bestaande draaiboeken voor epidemische calamiteiten worden verscherpt en waar mogelijk toegesneden worden op bioterrorisme. Bij voorkeur moet er een apart Nederlands draaiboek voor komen, onder supervisie van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Elk ministerie kan betrokken worden bij een eventuele bioterroristische besmetting. Bijvoorbeeld als alle vliegverkeer, hopelijk tijdig maar ook hopelijk tijdelijk, plat moet.

Literatuur

Dennis, C. The bugs of war.

Nature 411:232-5 (2001), zie ook in dit nummer het editorial op bl. 223.

Gezondheidsraad. Verdediging tegen Bioterrorisme. Rapport 2001/16. Postbus 16052, 2500 BB Den Haag.

Geiger HJ. Terrorism, biological weapons, and bonanzas: assessing the real threat to public health. ibid. bl. 708-9.

Grit, A. Biologische Wapens; leven om te doden. Dosschrift 24 Studiecentrum voor vredesvraagstukken, in samenwerking met de NVMP, 1989; ISBN 90-71701-13-1

Henderson, DA. The looming threat of bioterrorism. Science 283:1279-82 (1999)

JAMA Themanummer over BW, vol. 278,5 (augustus) 1997

Smallpox: Triumph over the most terrible Minister of Death. Ann Intern Med 127:635-42 (1997)

Sidel VW. Good intentions and the the road to bioterrorism preparedness. Am J Public health 91:716-8 (2001)

Sidel VW. The implications of an expanding U.S. biological defence program. Tekst geschreven voor de bijeenkomst in de Hague Appeal for Peace Conference, 13 mei 1999. Verkrijgbaar bij IPPNW, Boston.

Voor verdere literatuur raadplege men het Rapport van de Gezondheidsraad.

Dankwoord

Drs. Klarissa Nienhuis wordt bedankt voor het kritisch lezen van het manuscript en dr. Philip J. van Dalen, afd. Infectie-ziekten en Immunologie, TNO Preventie en Gezondheid Leiden, wordt bedankt voor zijn deskundige correcties.